Jagten på den specifikke diagnose for smerter Let øvet

Det kan være enormt frustrerende at have ondt og mange ønsker derfor en specifik forklaring på hvad smerterne skyldes - en diagnose, som kan forklare smerterne. Spørgsmålet er om man ved kroniske smerteproblematikker kan pege på en specifik årsag til smerterne.

Tags:

Denne video og artikel er lavet i samarbejde med SmertefriBevægelse.

Vi oplever at mange bliver holdt tilbage i deres vej tilbage til frihed med kroppen fordi de er bange for at starte med genoptræning før de har fået en specifik diagnose - for tænk hvis man gør noget forkert som gør det værre.

Jagten på en specifik diagnose udspringer af en biomedicinsk forståelse af smerte. Den biomedicinske forståelse har et 1-til-1 forhold mellem skade og smerte. Det betyder at hvis du oplever smerte, må der altså være en specifik problemstilling/skade, der er skyld i smerterne.

Den eneste logiske løsning bliver derfor at vi er nødt til at fjerne den specifikke problemstilling før smerterne kan gå væk.

Derfor bygger mange behandlinger på den biomedicinske forståelse, da det er en alment accepteret - men forkert - forståelse at hvis man fjerner “fejlen”, så fjerner vi også smerten.

Problemet er nemlig at skade og smerte ikke har et 1-til-1 forhold, men er en oplevelse, hvor mange faktorer kan bidrage. Smerte skal forståes som et bio-psyko-socialt fænomen og når det er tilfældet, kan vi så overhovedet finde eller bruge en specifik diagnose?

Hvad kan en diagnose for kroniske smerter?

Når der stilles en diagnose, er det for at finde et specifikt problem, som vi kan fjerne. Men hvis smerte er multifaktorielt, kan vi så overhovedet bruge denne tankegang?

Hvis vi ser nærmere på forskningen om kroniske smerte, bliver det tydeligt, at specifikke interventioner ikke ser ud til at være bedre end generelle interventioner.

Operationer er et eksempel på en specifik behandling, hvor man efter den gamle forståelse finder den ‘dippedut’, som menes at være årsag til smerten. Men flere forskellige forskningsstudier viser, at en specifik operation ikke er bedre end en placebo-operation [1-4].

Hvorfor? Fordi smerter er en multifaktoriel oplevelse, hvor man ikke kan pege på én enkeltstående faktor, som værende årsagen. Det er derfor svært at bruge et scanningssvar og diagnose til at guide interventionen, da forskningen peger på at det ikke gør nogen forskel.

Jo længere tid du har haft ondt, jo mindre har det sandsynligvis med vævsskade og strukturer at gøre, da kroppen har haft masser af tid til at hele skaden.

Skader og helingstid giver generelt en god indikation på hvor længe man forventer at noget vil gøre ondt - men det er ikke altid sådan. Desto længere tid, der går, desto svagere er sammenhængen.

Hvis vi vender blikket mod genoptræning, var man tidligere meget fokuseret på at finde den specifikke diagnose for at så kunne bruge en specifik øvelse eller genoptræningsprotokol for at komme problemet og smerterne til livs.

Et klassisk eksempel på det er at specifikt målrette træning rotatormanchetten (rotatorcuffen, små stabiliserende muskler omkring skulderleddet), som man anså for at være for svag og derfor årsag til dine skulderproblemer eller at musklen på indersiden af knæet (VMO) ikke aktiverer tilstrækkeligt, derfor har du knæsmerter eller du har rygsmerter og det skyldes at dine baller (fx gluteus medius) ikke er aktive eller stærke nok.

Historisk har man altid jagtet den specifikke diagnose i håb om at kunne bruge en specifik øvelse til at løse problemet, men når forskningen har igennem mange år vist at det ikke ser ud til at virke bedre at være specifik med øvelsesvalget i genoptræning for kroniske smerter.

Kigger vi på skuldersmerter og tager en specifik diagnose fx subacrominal impingement (smerter på oversiden af skulderen, når du løfter armen), så forestiller mange sig at diagnosen må gøre at man kan foretage en mere specifik intervention og derfor få et bedre resultat.

I tre studier, to fra 2016 og et fra 2011 kiggede man på om at specifikke interventioner var bedre end generel styrketræning for skulderen. Her kiggede de både på effekt af skulderbladsøvelser, rotator cuff-øvelser og andre stabilitetsøvelser, men de fandt ingen forskel på brugen af de specifikke øvelser sammenlignet med generel træning [5-7].

Det samme ser man for kroniske rygsmerter. Her kunne man ikke finde nogen forskel på forbedring af smerter ved stabilitetstræning eller coreøvelser for ryggen, udstrækning af ben, hofte og ryg eller rask gang [8].

Det helt samme mønster gør sig også gældende for patellofemorale smerter eller knæsmerter - at en specifik intervention er ikke mere effektiv end en generel interventioner [9].

Forskningen peger altså kraftigt på, at selvom du får en specifik diagnose ved længerevarende muskuloskeletale smerteproblematikker, så er der ikke en bedre effekt ved såkaldte “specifikke” interventioner eller øvelser.

Det taler for at du ved længerevarende smerter ikke har nogen fordel af at have en diagnose, da genoptræningen alligevel vil foregå ud fra dine individuelle symptomer - og ikke diagnosen.

Vil du eksempelvis helst træne hvad mange oplever som specifikke, små, kedelige øvelser for dine rotatormanchet, hvis du lige så godt kan lave større basisøvelser og "almindelig" træning af din skulder?

Diagnosen for kroniske smerter i muskler og led er derfor af mindre betydning, så længe røde flag (alvorlige tilstande) er udelukket og du kan derfor bruge meget mere tid på din individuelle historie og oplevelse, så behandlingen kan målrettet netop din smerteproblematik ud fra et individualiseret syn i stedet for endnu en skabelon med de samme små øvelser.

Selvom to personer har samme diagnose, bør genoptræningen se forskellig ud.

Lad os tage et eksempel. To personer kan med vidt forskellige årsager ende med samme diagnose:

  1. Volleyballspilleren Søren har i 1 år døjet med smerter omkring senen under knæet og får derfor diagnosen springerknæ. Han bliver ved med at presse sig selv hårdt selvom det gør ondt og hans smerter forværres kraftigt efter træning og kamp, så han i dagene efter ikke kan gå.
  2. Førtidspensionist Allan har også ondt omkring senen under knæet og bliver også diagnosticeret med springerknæ. Allan går kun de nødvendige skridt hver dag og holder sig ellers til sofaen fordi han er bange for at gøre smerterne værre.

De to personer har samme diagnose, men vil formentlig have gavn af to forskellige behandlingstilgange, Søren bør måske for en periode skrue ned for hans træningsmængde, mens Allan i højere grad nok vil have gavn af at skrue op for mængden af aktivitet.

Allan er førtidspensionist og døjer med ondt i knæet.Søren er volleyballspiller og har også ondt i knæet.

Diagnosen bør altså ikke afgøre behandlingsstrategien. Den bør i stedet tilpasses den enkeltes præferencer og symptomer.

God genoptræning af kroniske smerter

Hvis alle røde flag er udelukket, så viser forskningen, at det ikke betyder så meget hvad du specifikt laver af genoptræning, så længe du laver genoptræning, der også træner det smertefulde område.

Du er udstyret med et utrolig effektivt beskyttelsessystem (dit nervesystem), som advarer dig med smerte, inden du får en skade og for personer med kroniske smerter, kan dette system endda blive så effektivt og sensitivt, at det beskytter med smerte lang tid før du skader dig selv.

Hvis du har ondt længe efter (fx 3-6 måneder) en skade, så er dit nervesystem sandsynligvis på overarbejde.

Du kan med andre ord opleve smerter uden at du gør noget farligt eller gør skade på dig selv. Det er derfor okay at du genoptræner med smerter så længe du føler dig tryg og kan tolerere de smerter du oplever både undervejs og eventuelt efterfølgende.

Du kan spørge dig selv: Er jeg okay nu? Og er jeg okay senere? Kan du svare ja til begge spørgsmål, så findes der ikke en aktivitet eller bevægelse som du ikke må eller bør lave.

"Er jeg okay nu?" Betyder at du ikke er bange for at den given øvelse eller aktivitet vil gøre skade på dig med den dosering du laver.

"Er jeg okay senere?" Betyder om du er bange for at du senere om aftenen eller dagen efter en øvelse eller aktivitet får en stor opblusning i dine smerter.

På den måde kan du være mere tryg ved at du ikke kommer til at overgøre din genoptræning og derved får en flair up. Samtidig er det heller ikke farligt at mærke smerter når du genoptræner, så længe ovenstående bliver overholdt. Faktisk viser studier at det er bedre på kort sigt at træne ind i smerte på fx 4-5 på en 0-10 skala (hvor 10 er det værste) end hvis du slet ikke træner med smerter - dog er der ingen forskel på de to strategier på lang sigt [10].

Symptomerne og dine overbevisninger om disse er derfor vigtigere at lade dig guide af end den specifikke diagnose. Det betyder at du i højere grad bliver eksperten, for kun du kan mærke om dine symptomer bliver bedre eller værre af en aktivitet eller bevægelse.

Du behøver ikke rådgivning i "den rigtige øvelse" for den findes ikke, til gengæld har du selv svarene på hvordan det føles undervejs og efterfølgende. Din behandlers rolle bør i højere grad være en vejleder, der kan hjælpe dig med at lave en overskuelig plan for din genoptræning og komme med viden og inspiration til alternative behandlingsstrategier.

Du kan med fordel læse mere om gradvis genoptræning.

Opsummering om diagnoser for smerter

Det ser ud til at hvis alle røde flag er udelukket, så er den specifikke diagnose for dine længerevarende smerter ikke så vigtig i forhold til at guide din genoptræning, men at dine symptomer og præference er langt bedre at lade dig guide af, i forhold til hvad du kan og ikke kan - samt vil.

Det ser også ud til, at det ikke betyder helt så meget hvilken form for genoptræning du laver, det vigtige er at du laver noget. Når det ikke betyder så meget hvad du laver af genoptræning, så kan du med fordel lave noget du synes er sjovt og meningsfuldt, så længe du tager udgangspunkt i dit nuværende niveau og gradvist øger mængde og intensitet.

Referencer

  1. Saltychev, M., Eskola, M., & Laimi, K. (2014). Lumbar fusion compared with conservative treatment in patients with chronic low back pain: a meta-analysis. International Journal of Rehabilitation Research, 37(1), 2-8.

  2. Schrøder, C. P., Skare, Ø., Reikerås, O., Mowinckel, P., & Brox, J. I. (2017). Sham surgery versus labral repair or biceps tenodesis for type II SLAP lesions of the shoulder: a three-armed randomised clinical trial. British journal of sports medicine, 51(24), 1759-1766.

  3. Moseley, J. B., O'Malley, K., Petersen, N. J., Menke, T. J., Brody, B. A., Kuykendall, D. H., ... & Wray, N. P. (2002). A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee. New England Journal of Medicine, 347(2), 81-88.

  4. Ma, J., Chen, H., Liu, A., Cui, Y., & Ma, X. (2020). Medical exercise therapy alone versus arthroscopic partial meniscectomy followed by medical exercise therapy for degenerative meniscal tear: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. Journal of orthopaedic surgery and research, 15(1), 1-11.

  5. Mulligan, E. P., Huang, M., Dickson, T., & Khazzam, M. (2016). The effect of axioscapular and rotator cuff exercise training sequence in patients with subacromial impingement syndrome: a randomized crossover trial. International journal of sports physical therapy, 11(1), 94.

  6. Dilek, B., Gulbahar, S., Gundogdu, M., Ergin, B., Manisali, M., Ozkan, M., & Akalin, E. (2016). Efficacy of proprioceptive exercises in patients with subacromial impingement syndrome: a single-blinded randomized controlled study. American Journal of Physical Medicine & Rehabilitation, 95(3), 169-182.

  7. Başkurt, Z., Başkurt, F., Gelecek, N., & Özkan, M. H. (2011). The effectiveness of scapular stabilization exercise in the patients with subacromial impingement syndrome. Journal of back and musculoskeletal rehabilitation, 24(3), 173-179.

  8. Suh, J. H., Kim, H., Jung, G. P., Ko, J. Y., & Ryu, J. S. (2019). The effect of lumbar stabilization and walking exercises on chronic low back pain: A randomized controlled trial. Medicine, 98(26).

  9. Hott, A., Brox, J. I., Pripp, A. H., Juel, N. G., & Liavaag, S. (2020). Patellofemoral pain: One year results of a randomized trial comparing hip exercise, knee exercise, or free activity. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 30(4), 741-753.

  10. Smith, B. E., Hendrick, P., Smith, T. O., Bateman, M., Moffatt, F., Rathleff, M. S., ... & Logan, P. (2017). Should exercises be painful in the management of chronic musculoskeletal pain? A systematic review and meta-analysis. British Journal of Sports Medicine, 51(23), 1679-1687.

Jacob Beermann er personlig træner, forfatter og foredragsholder.

Hej, jeg er Jacob Beermann

Jacob Beermann er personlig træner, forfatter og foredragsholder.
Jeg hjælper mine klienter med at opnå deres mål på en effektiv og motiverende måde. Mange af mine klienter ønsker at få bedre teknik, blive stærkere eller smertefri - og det er i høj grad min spidskompetence med min kandidatgrad (MSc) i smerte fra University of Edinburgh i Skotland. Uanset om du ... Læs mere