smerter

Smerter er en kompleks multifaktoriel oplevelse produceret af din hjerne - også selvom du mærker dem i kropsdele som lænden, knæ, skulder, nakke eller lysken. Selv om smerte er ubehagelig, er den ofte en god ting og på trods af du har ondt, betyder det ikke nødvendigvis at du er skadet. Smerter er et handlingssignal baseret på en vurdering af kroppens alarmsystem (nervesystemet). Ved kroniske smerter er nervesystemet ofte mere sensitivt, men det kan altid forbedres. Viden om hvad smerter er kan virke smertelindrende og her på siden finder du den nyeste information om smerter, nervesystemet, kroppen og den biopsykosociale model.

Hvad er smerter? Meget øvet

For at få en dybere forståelse for hvad smerter er, må vi se nærmere på hvordan kroppen, nervesystemet og hjernen fungerer. Det er især hjernen, denne artikel fokuserer på, da den spiller en helt central rolle i forståelsen af smerte. For at gøre det så forståeligt som muligt, vil jeg forklare dig den nyeste smertevidenskab gennem metaforer og tegninger. I denne artikel vil du lære om: Hvad er smerter? Hvad du kan bruge smerter til Hvorfor smerter nogle gange vedbliver Hvordan du kan blive smertefri Vi har alle prøvet at opleve smerter – en følelse, som de færreste mennesker er særligt begejstrede for. Men hvis du træder et skridt tilbage, kan du så forestille dig, at smerte faktisk har et formål? Hvad kunne det for eksempel være? Svaret på dette spørgsmål, kan du finde i denne korte historie. Der findes nogle få meget uheldige mennesker, som bliver født med en genetisk mutation, der hedder CIPA. Denne mutation gør dem ude af stand til at opleve smerte, kulde og varme. En stor del af de børn, som fødes med denne mutation, dør inden de fylder 3 år - og den gruppe, som overlever, er nødt til at tjekke sig selv konstant, da de ikke lægger mærke til skader, de påfører sig. Vores evne til at opleve smerte er essentiel for vores overlevelse, da den får os til at handle og undgå visse ting. Smerter er en god ting Vi har cirka 72,5 km nerver i kroppen, hvoraf nogle fungerer som ledninger til vores muskler, så vi kan bevæge os og andre som et alarmsystem. Der er altid en lille smule elektrisk aktivitet i nerverne, som er normalt og et tegn på du er i live. Nerverne sender beskeder via elektriske impulser. Forestil dig at du træder på et glasskår. Det vil øge den elektriske aktivitet i nerven og hvis den bliver stimuleret tilstrækkeligt, sender den en masse faresignaler til din hjerne via rygraden. Det er en vigtig funktion for vores overlevelse og derfor en rigtig god idé, at du kan mærke dette - og reagere på det så du kan minimere skaden. Med andre ord ønsker du faktisk at opleve smerte for denne følelse vil bringe din opmærksomhed til området og få dig til at handle. Forestil dig at din krop er et hus. Du er glad for dit hus og dine egendele, så du vil gerne beskytte dem, ikke sandt? Derfor installerer du et alarmsystem, der ligesom dit nervesystem skal vurdere trusselsniveauet. En dag kommer der en indbrudstyv, der sparker hoveddøren ind for at stjæle dine ting. Heldigvis går dit alarmsystem i gang og politiet er øjeblikkeligt på vej for at fange indbrudstyven. På samme tid starter din krop den helende proces øjeblikkeligt. Døren og karmen er gået i stykker (skade) og alt efter hvilken vævstype døren symboliserer, kender vi heletiden. Det tager typisk 2-4 uger for muskelvæv, 4-8 uger for knogler og 3-18 måneder for sener. Du er nu blevet en erfaring rigere og du ved hvor indbrudstyven kunne finde på at komme for at stjæle dine ting. Du har derfor lært at være ekstra opmærksom på dette område og har selv efter helingen er overstået en tilbøjelighed til at blive opmærksom på dette område igen. I huset er det altså hoveddøren, der blev sparket ind, men på din krop er det måske din skulder, ryg, knæ eller noget helt fjerde. Når du har fået en skade eller oplevet smerte længe, øges følsomheden i nerverne. Det betyder, at der skal meget mindre stimulus til for at nerverne sender faresignaler til hjernen. Det vil altså sige, at alarmsystemet i huset aktiveres, næste gang postbuddet banker på hoveddøren. Der er ingen skade eller fare, men du kan opleve den helt samme smerte, som hvis der var. Dit nervesystem er altså blevet mere følsomt. Historien om smerte kort fortalt Vi har siden de gamle græske filosoffer prøvet at forstå smerte og har gennem tiden haft mange teorier om hvorfor vi oplever smerte – eksempelvis at smerte opstod i hjertet eller at det var Guds straf. Den mest indbydende, indflydelsesrige og i mange år anerkendte model for smerte, blev fremført af René Descartes i 1664. Han anerkendes som grundlæggeren af den dualistiske tankegang, hvor han satte lighedstegn mellem skade og smerte. Den dualistiske tankegang er også kendt som den biomekaniske smertemodel eller biomedicinske smertemodel og stemmer i høj grad overens med menneskets måde at ræsonnere og tænke på - den giver mening logisk set. Derfor har denne model været dominerende i mange år og er desværre fejlagtigt stadig aktuel i mange klinisk anvendte forklaringsmodeller omkring smerte. Descartes mente, at kroppen sendte et smertesignal til hjernen og at dette signals intensitet svarede til skadens størrelse. I 1977 præsenterede George Engel den biopsykosociale model, som senere samme år blev overført til smerte af Fordyce og Loeser og repræsenterer den næste spændende udvikling i vores smerteforståelse. En model, der samlede krop, sind og psyke – og forstod smerte som en kompleks individuel oplevelse skabt af vores hjerne baseret på alt, hvad du føler og tror på. Denne model forklarer hvorfor vi som mennesker har forskellige smerteoplevelser ved den præcis samme stimulus og hvorfor vi reagerer forskelligt på smerte - fordi vi er forskellige. Forestil dig to tvillingepiger. Den ene er blevet opdraget som fars lille prinsesse med lyserøde kjoler og barbiedukker, mens den anden har gået til amerikansk fodbold og føler sig som en ”drengepige”. De falder begge to og slår sig på knæet, men kan du forestille dig hvordan de to piger ville reagere forskelligt? Det samme gælder for dig. Du er et produkt af dine erfaringer, overbevisninger og visdom. Alt hvad du gennem dit liv har oplevet og lært er med til at gøre dig til dig. Og dermed også forme din smerteoplevelse. Definitionen på smerte Der findes mange definitioner på smerte, men den nedenstående af Lorimer Moseley er blandt de mest præcise og anerkendte på nuværende tidspunkt. Den beskriver koncist, at smerte er en oplevelse i vores bevidsthed, produceret af hjernen, når al tilgængelig information bliver fortolket til at en bestemt kropsdel skal beskyttes. Smerte er en ubehagelig bevidst oplevelse, der produceres af hjernen, når summen af alle tilgængelige oplysninger tyder på, at du har brug for at beskytte en bestemt del af din krop Lorimer Moseley Når jeg underviser i smertevidenskab får jeg nogle gange spørgsmålet om smerte er noget, man tænker sig til eller bilder sig ind. Svaret hertil er klart nej – på trods af at vores bevidsthed er i hjernen, har vi ikke kontrol over alle hjernens funktioner. Hvis du oplever tørst eller sult, er det heller ikke noget, du har tænkt dig til eller bildt dig selv ind. Prøv at tænke på en tid i dit liv, hvor du var i selskab med gode venner eller en kæreste, hvor I grinede og havde det fantastisk sammen. Et øjeblik fyldt med glæde, som du ville ønske du kunne blive i for evigt. Ser du det for dig? Når du fremkalder dette billede, vil der være blodårer, der trækker sig sammen og andre, der udvider sig, du vil udskille hormoner og neurotransmittorer. Og resultatet er en glædesfølelse. Alt dette sker helt automatisk uden din indvirkning og bevidste kontrol – sådan fungerer smerte også. Smerte er et handlingssignal Der er i dag konsensus om at smerte bliver produceret 100 % af hjernen og at du som person ikke har direkte påvirkning på denne følelse. Det er også bredt anerkendt, at en strukturel og biomekanisk forklaringsmodel til smerte ikke kan forklare smertes kompleksitet og i værste tilfælde kan give en nocebo-effekt (det omvendte af placebo, altså en forværring). Dette er underbygget af mange høj kvalitets studier. Smerte er en kompleks multifaktoriel oplevelse skabt og reguleret af din hjerne og kan ikke nødvendigvis sidestilles med en strukturel skadestilstand. Din hjerne producerer forskellige følelser for at motivere dig til at handle på en bestemt måde. Disse følelser skabes ud fra al viden, din hjerne har til rådighed i den aktuelle situation samt de erfaringer du har fået gennem livet. Følelser er altså fortolkninger produceret af din hjerne og dette forklarer både hvorfor vi alle oplever smerte forskelligt, men også hvorfor vi har så forskellige forløb, hvorfor nogen får længerevarende smerter og hvorfor nogen kommer sig hurtigt uden de store problemer. Da følelser er en fortolkning af hjernen, betyder det, at det ikke et fejlfrit system. Systemet er til gengæld ekstremt fleksibelt, tilpasset præcis til dig og dit syn på livet baseret på alt hvad du har lært. Har du for eksempel nogensinde spist dig mæt for så at dufte en lækker dessert, se den, huske tilbage til første gang, du fik netop denne chokoladekage og så følt dig lækkersulten og glædet dig til at sætte tænderne i desserten? Men hov, var du ikke mæt? Pointen er, at vores hjerne kan spille os et puds og at den ikke nødvendigvis altid producerer de rigtige følelser eller fortolker rigtigt på den information, der er tilgængelig i hvilken som helst given situation. Det samme kan ske med smerte. Skade betyder ikke smerte og smerte betyder ikke skade Et godt eksempel på ovenstående, er en historie fra den virkelige verden, hvor en ansat på en byggeplads trådte på et søm, så han fik sømmet op gennem foden. Han var i stor smerte og blev hastigt kørt på skadestuen, hvor han kom forrest i køen. De trak sømmet ud og tog hans sko af, så de kunne vurdere skadens omfang. Til deres forbavselse havde sømmet ramt lige mellem hans tæer – sømmet havde med andre ord slet ikke ramt hans fod, der var ingen skade sket, men han oplevede store smerter. Var hans smerte virkelig? Selvfølgelig var den det! Øjnene så et søm, der gik op igennem skoen og hjernen fortolkede hurtigt denne information til at være yderst kritisk og noget som han skulle handle på øjeblikkeligt. Derfor oplevede han stor smerte og søgte lynhurtigt professionel assistance - der var bare ikke nogen skade. En af de store forskelle på den biomekaniske og biopsykosociale smertemodel er altså anskuelsen om at du kan have en skade uden at have smerte, men også smerte uden at have en skade. Har du eksempelvis nogensinde haft et blåt mærke, du ikke kunne forklare hvordan du havde fået? Læs også: 5 misforståelser om kropsholdning Når smerter ikke giver mening På nuværende tidspunkt håber jeg at du har fået et indblik i hvor kompleks smerte kan være, men også hvor vigtig smerteoplevelsen er for vores overlevelse og helbred. Det giver mening for os hvis vi falder og slår os, at det gør (bør gøre) ondt. Men hvad så når smerten vedbliver lang tid efter at såret er helet eller når smerterne kommer på besøg en igen og igen uden egentlig årsag. Når man af ukendte årsager bliver ved med at mærke smerter og ikke selv kan forklare smerterne, bliver man bange og søger typisk hjælp hos en behandler. Da den biomedicinske model stadig er meget udbredt blandt behandlere, vil man ofte få en forklaring på sine smerter, der er baseret på en eller flere strukturer i din krop. Måske får du at vide du er slidt, gået i stykker, er skæv, asymmetrisk, har benlængdeforskel, ustabile led, låste led, er ukoordineret, svag, sidder eller står forkert, lider af slidgigt, har dårlig kropsholdning, diskusprolaps, skoliose, Scheuermann, degenerative sener, inflammation, skadet din rotator cuff, har nerver der sidder i klemme osv. Alle disse forklaringer og flere i samme kategori giver i logisk mening, hvilket gør at vi gladeligt accepterer disse forklaringer. Endelig fandt vi årsagen til vores smerter – nu kan vi gøre noget ved det. Hvis det var så simpelt, ville operationer og behandlinger have 100% succesrate og det er ikke tilfældet. Det er også vigtigt at huske, at operationer kan give komplikationer og forværring. Faktisk tyder meget på at de ovenstående forklaringer ikke er brugbare forklaringer på din smerte og som jeg tidligere nævnte, kan de faktisk være med til at forværre din tilstand og forlænge din sygeperiode. Der er mange studier, der viser at mange biomekaniske forklaringer ikke er brugbare – især i forbindelse med længerevarende (kroniske) smerter. Og heldigvis for det. Det giver nemlig os allesammen muligheden for at blive smertefri af os selv i langt de fleste tilfælde, hvilket jeg vil forklare dig senere i artiklen. Men JEG er altså gået i stykker – eller er du? Måske du sidder derude og tænker, at det er nemt nok for mig at skrive, at de ovenstående diagnoser og forklaringer ikke kan sidestilles med smerte. Det er jo dig, der har smerterne og du har set på en MR-scanning, røntgen eller ultralydsscanning, at der er en skade. Så det er lige frækt nok at jeg sidder her gemt bag skærmen og siger, at den skade ikke gør ondt. Men du må ikke misforstå mig. Jeg siger ikke, at smerten er noget du bilder dig ind. Det er forklaringen af årsagen og løsningen, jeg mener kan forbedres. For at kunne forstå at man ikke kan sidestille de forskellige tilstande med smerter, dykker vi ned i en række epidemiologiske studier. Herunder vil jeg give dig nogle eksempler på studier, der påviser den manglende sammenhæng. I et studie af Docking et al. fra 2014 fandt man ved ultralydsscanning af begge achillesener, at de begge var strukturelt kompromitterede, men det var kun den ene, der gjorde ondt. I det næste studie, jeg vil fortælle dig om, af Sher et al. fra 1995 undersøgte de personer uden smerter i skulderen, men fandt ”skadestilstande” i 34 % af alle aldersgrupper og 54% i aldersgruppen over 60 år. Det efterfølgende studie af Littlewood et al. fra 2013 konkluderer at vi er nødt til at stoppe med at kigge efter skader i skulderen, da vi på nuværende tidspunkt ikke kan forklare den præcise årsag til smerterne gennem denne tankegang og hellere skal prøve at genvinde funktion gennem en terapeutisk bevægestrategi. I det næste studie af el Barzouhi et al. fra 2013 modtager patienter med diskusprolaps og udstrålende smerter enten konservativ behandling (fysioterapi) eller operation. Efter et år finder man, at 84% har fået positivt udfald af deres behandling. Da man så scannede dem igen havde 35% af dem, som havde fået et positivt udfald stadigvæk en tydelig diskusprolaps på MR-scanning og det samme havde 33% af dem, som stadig havde smerter. En lille detalje var, at 15, der var skrevet op til operation blev ”raske” af sig selv forinden og derfor ikke blev opereret. Denne artikel af Boos et al. fra 1995 beskriver den nuværende viden omkring diskusskiverne i ryggen og smerte rigtigt godt og især dette citat fra artiklen rammer hovedet på sømmet: Med stigende alder kommer en øget forekomst af degenerative forandringer, herunder celledød, celleproliferation, slimhindedegeneration, ændret granulationsvæv og koncentriske overrivninger. Det er vanskeligt at skelne ændringer, der opstår udelukkende på grund af fra stigende alder fra dem, der kan betragtes som "sygelige". Disse studier og artikler beskriver forekomsten af skader og patologi (sygdomme og deres årsager) som værende normale tilstande, der ikke blot findes hos patienter med smerte, men også hos folk uden symptomer og smerter. Lad os lige stoppe op et øjeblik. Den helt samme tilstand findes altså både hos folk med og uden smerte - hvordan kan vi så sige at netop dén tilstand i kroppen skaber smerte? I et studie af Weber fra 1983 sammenlignede man operation med fysioterapi for rygsmerter over en 10-årig periode. Efter det første år havde de opererede det bedre, men efter fire og ti år, var der ingen signifikant forskel mellem grupperne. De fleste vil muligvis her tænke at det klart taler for operation, men jeg mener du bør tænke over, om du egentlig behøver en operation nu, hvis du ikke umiddelbart behøver den efter 4 eller 10 år. Kroppen heler sig selv i meget høj grad - det gør din også. Hvis ikke best practice indenfor konservativ behandling virker, så kan jeg forstå, at du vil vælge operation. Problemet består i at der langt de fleste steder ikke bliver udført best practice og at operationer ikke er ufarlige. I et studie af McCullough et al. fra 2012, hvor lægerne ændrede deres måde at snakke med deres patienter på, som sammen med scanningsvaret samtidig fik information om hvor ofte de fundne ”skader” (tilstande) forekommer i den asymptomatiske befolkning, altså folk uden smerter. Det resulterede i at de udskrev væsentligt mindre smertestillende medicin og færre henvisninger til fysioterapi. Jeg kunne blive ved med at lægge studier op, men jeg stopper her med et oversigtsstudie af Deyo et al. fra 2009, som samler det meste af vores nuværende viden om smerte. Hvis du vil have flere studier, så skriv en kommentar under artiklen. Opsummeringen om smerteforskningen får du her: Opsummering af smertevidenskaben De diagnoser, man normalt får ved læge, kiropraktor eller fysioterapeut forekommer i stor grad i den smertefrie del af befolkningen. Der er et paradigmeskifte på vej, hvor de videnskabelige fremskridt prøver at ændre vores forståelse for hvordan smerter opstår. Vi er på vej væk fra at patologiske fund skal opfattes som skader til at de ofte er normalt forekomne tilstande, der ikke nødvendigvis betyder noget for din smerteoplevelse. Har du hørt nogen, der har fået diagnosen gråt hår eller rynket hud? Det kan faktisk forværre dine smerter at få foretaget en hurtig scanning, da svaret ofte bliver brugt til at forklare din smerte. Beskeden kunne lyde: ”Se her, der kan du se skaden, der giver dig smerter”. Enhver velfungerende hjerne, der ser troværdigt bevis for skade præsenteret af en ekspert vil selvfølgelig beskytte det ”skadede” område. Hvordan tror du din hjerne vil beskytte dig, hvis den får troværdigt bevis for skade? Ja, du gættede rigtigt – smerte. Læs også: 7 ting du bør vide om smertevidenskab Kroniske smerter Ved akutte skader er den øgede følsomhed i nervesystemet en normal og naturlig proces, som er med til at sikre at du ikke gør yderligere skade på dig selv (eksempelvis løber på en svært forstuvet fod). Under normale forhold sænkes den øgede følsomhed af nerverne, når vævsskaderne er helet, men i nogle tilfælde bliver nerverne ved med at være følsomme. Dette er en normal og naturlig proces, hvis vores hjerne er usikker eller angst for det tidligere skadede område af vores krop. Kan jeg nu klare det? Er den rigtig helet? Hvad nu hvis der er noget alvorligt galt? Dette får hjernen til at øge følsomheden i nerverne for at beskytte området, fordi den ud fra frygten og bekymringen vurderer, at der er behov for det. Der er altså gået koks i systemet: din hjerne prøver at beskytte noget, som ikke har brug for beskyttelse. Dette lyder egentlig forfærdeligt og man kan hurtigt fanges i en ond spiral. Heldigvis har du en fantastisk supercomputer af en hjerne, der altid kan lære og opdatere sine programmer, hvilket betyder at du kan ændre dens fortolkninger og gradvist vende tilbage til dit tidligere funktionsniveau. Hjernen og nervesystemet er plastisk, hvilket betyder det altid kan forandres. På samme måde som man kan forme modellervoks, kan man ændre hjernens trusselsvurdering igennem træning og viden. Hjernen og nervesystemets plasticitet Vores hjerne og nervesystem er to utroligt komplekse størrelser, der er evigt foranderlige. Vi ændrer os kontinuerligt og adapterer efter vores omgivelser, erfaringer og vi bliver bedre til det, vi øver os i. Dette bør give os alle håb. Lige meget hvilke udfordringer, du har i livet, ved vi, at hjernen kan ændre sin opfattelse, tankegang, fortolkning og evner. Det betyder også at vi kan blive smertefri, lære matematik eller hvilken som helst anden udfordring – så længe vi tager udfordringen op og øver os. Hjernen diskriminerer ikke de informationer, vi giver den, hvilket betyder vi med lige så stor sandsynlighed kan lære dårlige vaner – du kender sikkert det at få en sang på hovedet, du ikke kan slippe? På samme måde kan smerter ”sætte sig fast” og jo mere de er i bevidstheden, jo ”bedre” vil du blive til at føle smerten. Men det betyder også at når du forstår hvordan din hjerne fungerer, kan du aktivt træne den og du kan prøve at fokusere på noget andet. Hvis du har vrikket om på din ankel, bruger du formentlig ikke hvert sekund til at mærke efter hvordan din ankel har det. Det ser man til gengæld hos patienter, der har længerevarende smerter eller er bekymrede for omfanget af sin skade eller sin smerteoplevelse. Det er derfor en rigtig god idé at få en samtale med en smerteterapeut, som kan hjælpe dig med at afgøre din tilstands kritiske eller ukritiske niveau. Sådan bliver du smertefri Lige meget hvilken ”skade”, du får, vil din krop hele og føre dig så tæt tilbage til dit normale funktionsniveau som muligt. Efter alle skader har man såkaldt proprioceptivt deficitet, som betyder at sanseapparatet har ændret sig i det helede område og du skal derfor genlære bevægelse af dette område, da det er en lille smule anderledes end det var før. Anderledes betyder ikke dårligere eller bedre - bare anderledes. Det er vigtigt, at du udfordrer området på mange forskellige måder, så du forbereder både krop og hjerne på alle de udfordringer, du kan komme ud for igennem livet. Det betyder også, at du skal bevæge dig uden for alignment – altså i skæve og akavede positioner. Undgå den onde cirkel, hvor du efter en skade ikke bevæger dig. Hvis du ikke bevæger dig, vil du typisk blive mindre bevægelig og når du endelig skal bruge området, risikerer du hurtigere at opleve smerte fordi det ikke er vant til at blive brugt. Hvis det gør en lille smule ondt til at starte med, skal du ikke bekymre dig – det er helt normalt. Du kan hvis du er i tvivl alliere dig med en dygtig behandler, som kan hjælpe dig med at guide dig igennem en progression for den kropsdel, der skal have træning. Her er 3 konkrete råd til hvordan du kan forholde dig ved en skade: 1. Slå koldt vand i blodet Der er konsensus omkring at længerevarende smerter sjældent skyldes farlige skader, men ofte baserer sig på en forandring af vores nervesystem sammenholdt med en øget angst for at bevæge sig og katastrofetankegang. Derfor skal du slå koldt vand i blodet. 2. Bevæg dig mest muligt inden for smertegrænsen Hvis du føler dig rimelig sikker på at du ikke forværrer en eventuel skade, er det også okay at mærke en smule ubehag og smerte, når du bevæger dig. Bevæg dig efter princippet ”tease it, touch it, nudge it” eller oversat til dansk ”dril den, rør den, skub til den”. Området skal med andre ord provokeres lidt, men du skal naturligvis også lytte til kroppens signaler. 3. Find en behandler, som er opdateret på den nyeste evidens om smertevidenskab Det er vigtigt, at du føler dig tryg med din behandlinger og at denne person forstærker din egen tro på dig selv og din tilbagevenden til normalt funktionsniveau. Du bør med de fleste skader mærke en relativt hurtig forbedring. Det betyder, at hvis du går 1 gang om ugen i 4 uger uden forandring, bør du overveje om den behandling faktisk hjælper dig. Jeg håber du kunne bruge artiklen og har lært noget om smerter og hvordan du kan blive smertefri. Du er meget velkommen til at stille spørgsmål eller kommentere herunder – eller dele artiklen med en ven eller familiemedlem med smerte. I forlængelse af denne artikel kan du se denne video.
Klienthistorie #1: Fra rygsmerter, frygt og undgåelse til frihed Meget øvet

Jeg hedder Jacob Johansen, er 40 år, gift og har to små børn. Til daglig har jeg et stillesiddende kontorarbejde, men har altid kunnet lide at have et aktivt liv ved siden af mit professionelle erhverv - både fysisk og mentalt. Tidligere har jeg løbet på konkurrenceplan og spillet fodbold. Vi snakker blandt andet om: At føle sig hæmmet og låst i sin egen krop. Hvad det betyder at anse sig selv som "rygpatient". At være bange for hvad der kommer til at ske. Hvad vi har lavet i vores samarbejde. Den kortvarige effekt af passive manuelle behandlinger. Hvilke forklaringer han fik på sine smerter fra sundhedsprofessionelle. Hvad han ville anbefale sig selv at have gjort for længe siden med den viden han har i dag. Tre år som “rygpatient” Da jeg kontaktede Jacob kaldte jeg mig selv “rygpatient” og følte mig hverken som mig selv eller menneske. I lang tid havde jeg forsøgt at komme af med smerterne uden held og var træt og ked af situationen. Mit ønske var at blive smertefri og at kunne leve et almindelig liv; være småbørnsfar, gå på arbejde og løbe en tur i weekenden uden at være plaget af smerter. Det startede i 2016, hvor jeg fik tiltagende smerter i ryggen. I 2017 blev det værre og jeg oplevede flere gange at min ryg “låste sig” og at jeg så besvimede af smerterne. I den forbindelse forsøgte jeg at gå til en række forskellige behandlere bl.a. fysioterapeut og osteopat. I varierende grad havde jeg glæde af de forskellige manuelle behandlinger - smerterne blev reduceret i et stykke tid, men problemerne kom altid igen. Hver behandler havde en forklaring på problemet og et forløb, jeg skulle følge. Både professionelle og ikke-professionelle fortalte mig historier om en fætter eller moster, der engang havde ondt i ryggen og havde haft held med en bestemt behandling. Det hele blev meget trættende i længden. I 2018 gik rygsmerterne fra at være generende til at være invaliderende. Jeg havde konstante smerter, var ofte nødt til at ligge ned, og smerterne spredte sig ned i balle, ben og fod i den ene side. Jeg fik konstateret en diskusprolaps og forsøgte at arbejde med det på forskellige måder, men i marts 2019 havde jeg stadigvæk smerter og nåede til et punkt, hvor det ikke længere var holdbart og blev derfor opereret. Påfølgende havde jeg en god periode - smerterne i benene og følelsesforstyrrelserne i venstre fod var væk. Jeg kunne stå op på fødderne i mere end et par minutter og gå mere end et par hundrede meter. Jeg var lynhurtig tilbage i mit almindelige liv og troede at jeg kunne bevæge mig videre fra en hård periode i livet. Men det varede desværre kort. Et par måneder efter operationen fik jeg et tilbagefald og tiltagende smerter. En søndag morgen i starten af maj måned 2019 vågnede jeg op og var lammet i venstre ben fra hoften og ned. Jeg kom til Glostrup Sygehus og blev placeret i en kørestol. Situationen gjorde mig naturligvis bange - jeg følte mig hæmmet og bange for fremtiden. På dét tidspunkt farede der tusinde tanker rundt i mit hoved. Hvad kommer der til at ske med mig? At føle sig hæmmet og bange for fremtiden At være lam i det ene ben satte i gang i større eksistentielle tanker. Hvis ikke jeg får i gang i kroppen igen - hvem er jeg så? Kan jeg leve et almindeligt liv? Kan jeg være far for mine børn? Kan jeg være mand til min kone? Kan jeg være sammen med mine venner? Kan jeg gå på arbejde? Kan jeg gå tur? Som tidligere konkurrenceløber holder jeg meget af friheden og glæden ved at kunne løbe en tur og have høj puls. Da jeg blev midlertidig lammet var der gået tre år siden jeg sidst løb. Jeg ville selvfølgelig gerne komme af med smerterne, og i det lå også et ønske om at kunne leve det liv jeg gerne ville. Gennem genoptræning fik jeg langsomt gang i mit ben igen og kunne begynde at gå og kom til sidst hjem fra hospitalet. Efter noget tid derhjemme kunne jeg gradvist begynde at bevæge mig udenfor huset og gå på arbejde igen. Men jeg kunne stadigvæk ikke løfte mine børn eller spille fodbold i haven. Bemærkninger og forklaringer fra sundhedsprofesionelle Igennem hele processen med professionelle folk som fx rygkirurger, læger og fysioterapeuter fik jeg hele tiden vide at jeg skulle “passe på mig selv” og være forsigtig fx at lade være med at løfte eller cykle og ikke lade børnene trække mig i armen. Derudover fik jeg forklaringer som fx at musklerne var spændte og krampede, at jeg ikke måtte løbe fordi det gav stød op i rygsøjlen og jeg i stedet skulle passe på, træne core og hvile mig. Der var også flere, der sagde at hvis jeg ikke passede på mig selv, kunne det gå ud over min førlighed på lang sigt. Der lå en helt sikkert en positiv intention bag rådene, men de låste mig i troen på grund autoriteten bag. Det blev min største frygt at som 40-årig skulle acceptere en permanent tilstand, hvor jeg ikke kunne gå. Den strategi jeg havde lært så langt var en fejlsøgningsstrategi. Fælles for forklaringerne var at de havde en bagside. Hvis jeg skal træne min core - er det så fordi den er svag? Og hvis jeg er svag - er det så farligt for mig at løfte? Jeg fik en række restriktioner på træningen, hvilket gjorde mig anspændt fordi jeg var bange for at gøre det forkert. Jeg konkluderede med at hvis jeg gjorde det forkert, kunne det have en negativ effekt, som i sidste ende kunne medføre en form for permanent skade. Alle de advarsler jeg fik, medførte tilsammen denne konklusion. Efter så lang tid blev det hæmmende for mig rent mentalt - min selvtillid og mit mentale velvære blev ramt af det. Jeg fik en anden identitet og den blev bekræftet i at jeg ikke kunne gøre de ting jeg ville. Det er ikke altid ordene, der bliver sagt, men den bagvedliggende værdi og sammenkobling af forskellige brikker, der skader. Hvordan jeg fandt frem til Jacob Efter lammelsen gik jeg igen igang med fysioterapi, blev scannet og fik konstateret en ny diskusprolaps - hvilket jeg havde enormt svært ved at få vide. Efter noget tid uden fremgang gad jeg ikke mere og bestemte mig for at prøve noget markant anderledes. Jeg holdt op med at gå til fysioterapi og fik kontakt til Jacob via en god ven i Aarhus. Den største befrielse var at få vide at jeg ikke kunne ødelægge mig selv, at jeg ikke skulle være bange for at bevæge mig og at fokus på dosering var mere givende. Det var en ubekymret tilgang, der gav mig troen på at jeg kunne bygge mig selv gradvist op igen. Læs mere om gradvis eksponering. Halvt terapi og halvt træning Mit forløb med Jacob har føltes som halvt terapi og halvt træning. I starten snakkede vi en del om hvad der begrænsede mig og hvad jeg var bange for. Derudover lavede vi øvelser, hvor jeg som udgangspunkt var bange for at hele kroppen skulle falde fra hinanden, men hvor det blev modbevist, da jeg lavede øvelsen med tilpas vægt igen og igen. Jeg lærte hvor vigtigt det mentale er og hvad mine overbevisninger gør ved mig. Jeg lærte at adskille skade og smerte, om at dosere fornuftigt og at være nysgerrig på det, der foregår i kroppen. I tillæg til snak og træning med Jacob så jeg videomateriale, læste artikler og hørte podcasts omkring smerter, hvilket har støttet op om forløbet. I starten af samarbejdet i september 2019 snakkede vi en del om min tillid til området på kroppen, hvor det gør ondt. Tilliden jeg havde til min lænd var dengang 3 ud af 10 på en skala fra 0 til 10. Tre måneder senere var den 8 ud af 10. Jeg bekymrer mig ikke længere om min lænd, når jeg er ude at løbe, hvor jeg tidligere mærkede efter for hvert skridt jeg tog. I en af vores første sessioner lavede vi det Jacob kalder “bevidst distraktion” mens jeg lavede øvelser. Det var meget svært i starten at skulle fokusere på noget helt andet end smerterne samtidig med jeg bevægede mig. Den vigtigste erfaring fra denne øvelsen var egentlig ikke selve distraktionen, men at blive bevidst om at jeg fokuserede enormt meget på smerterne - og at det gjorde dem værre. De første resultater Relativt tidligt i forløbet følte jeg mig mere afslappet i kroppen og kunne sidde ned i længere tid. Det kom i takt med at frygten for at bevæge mig aftog og på den måde forstod jeg hvor vigtigt det mentale er. Det tillod os at skrue op for træningen og dét gav også en positiv effekt. Efter tre år med smerter og stilstand var det fantastisk at mærke denne positive trend både i træning og smerter - og det forstærkede sig selv. Jeg begyndte at løbe igen i form af intervaller og det jeg ville kalde “mormorløb” - hvor mine fødder ikke rigtig slap jorden. Efterhånden som jeg fik konstateret at det gik fint, forsøgte jeg at løfte fødderne gradvist mere og jeg kunne stadigvæk løbe uden at min ryg reagerede negativt. Gradvist begyndte jeg at tro på det igen og det viste sig at jeg jo godt kunne løbe. Nu kan jeg løbe både kort, langt og intervaller. Videnskaben viser at løbere har stærkere knæ og hofte samt mere væskefyldte diske i ryggen. Stødene når du rammer jorden i løb er noget mange er bange for, men det er faktisk netop dem, der resulterer i positive tilpasninger. Mit trænings- og bevægelsesliv i dag I dag (tre måneder inde i forløbet, december 2019) styrketræner og løber jeg flere gange om ugen. Det bedste af alt er at jeg har været smertefri i omkring seks-otte uger og jeg skænker det ikke en tanke mere - heller ikke om jeg bevæger mig "rigtigt eller forkert". Selvom jeg ved at det kommer fra et godt sted, bliver jeg irriteret når folk siger at jeg skal passe på mig selv. Når jeg har bevæget mig væk fra en frygtbaseret forståelse og offerrollen, er det frustrerende at stadig få den type kommentarer. En gang troede jeg at jeg aldrig mere kunne løfte en kasse øl, men i forbindelse med julefrokost på arbejdet gjorde jeg det faktisk helt uden at tænke over det - en kæmpe sejr. Det blev dog kommenteret af en kollega at jeg absolut ikke måtte det og at jeg skulle passe på ryggen. Hvor den slags kommentarer tidligere kunne forstærke problemerne, tager jeg mig ikke længere af det. Min kone har fulgt med i forløbet med Jacob fra sidelinjen og synes min fremgang var fantastisk, men da hun så mig dødløfte var hun i chok og mente det var “hasardspil”. Igen kom det fra et godt, men uvidende sted. Jeg synes sgu også selv det var en dårlig idé at dødløfte, da Jacob foreslog det første gang, men det har vist sig at være en rigtig god idé. Siden vi startede at dødløfte, har jeg problemfrit kunnet løfte 4-5 gentagelser på 70 kg, samt løftet en atlassten på 50 kg. På vejen derhen legede vi med forskellige øvelser og øgede sværhedsgraden gradvist samtidig med at jeg voksede med opgaven. Denne gradvise udvikling og følelse af at mestre bevægelser smertefrit har været en stor positiv indvirkning både mentalt og fysisk. Frygten var beskyttende på kort sigt, men på lang sigt var den det modsatte fordi den afholdt mig fra at bevæge mig. Nu er frygten gået over i nysgerrighed. Jacob har flere gange provokeret og skubbet mig ud af komfortzonen. Fx en gang jeg var færdig med et sæt bænkpres og han skubbede mig ned igen på bænken fordi jeg rejste mig som en gammel mand at rulle over på siden eller bruge armene til at trække mig op i stedet for at bøje ryggen. Pointen var at jeg ubevidst havde indøvet et bevægelsesmønster, der skulle beskytte min ryg. Men i realiteten kunne jeg godt rejse mig normalt op fra bænken på en meget mere afslappet og nem måde. Aha-oplevelser i samarbejdet med Jacob Den første aha-oplevelse kom da Jacob sagde at jeg ikke kunne skade mig selv og bad mig om at rejse mig op og vrikke om på foden. Det er jo umuligt! Kroppen beskytter sig selv rigeligt allerede og denne opdagelse dæmpede min frygt. Som udgangspunkt har man en grænse for hvad man udsætter sig selv for. Men ud fra mine overbevisninger havde jeg lagt 50 % ekstra “sikkerhed” på og det resulterede i meget begrænset bevægelse. Så når Jacob tilføjede mere vægt end jeg selv troede jeg kunne håndtere, og det viste sig at jeg godt kunne det, fik jeg også en aha-oplevelse, der dæmpede min frygt. Vævstolerancen dvs. sige hvor meget kroppens strukturer kan klare, er meget stor, men vores nervesystem beskytter os og sørger for at vi får ondt meget før. Jacob lærte mig om nervesystemet og hvordan det påvirker vores smerteoplevelse i kombination med hvad, der sker inde i vores krop, vores overbevisninger, erfaringer, forklaringer vi har fået, samt faktorer som søvn, stress, meditation, arbejde etc. Med andre ord har vi ikke fundet én fejl at pege på, men er kommet rundt om det hele - fordi smerter er komplekse. Hvad jeg ville anbefale mig selv at gøre for tre år siden Hvis jeg kunne gøre noget anderledes, var det at prøve en mere konservativ behandling af diskusprolapsen - i form af træning, i stedet for operation. Dengang var operationen det eneste valg jeg kunne tage, men med den viden jeg har i dag havde jeg valgt anderledes. Nu ved jeg at det kan betale sig at lave generel træning og varieret bevægelse hele året fordi det hjælper mig til at hold mig smertefri. Næsten alle mennesker får ondt i ryggen i løbet af livet. Det er en almindelig menneskelig oplevelse og det vigtige er at finde ud af hvordan du kan håndtere smerterne, når de en dag dukker op - og at undgå bestemte bevægelser er ikke forebyggende for rygsmerter. Jeg har lært, at i stedet for at stoppe med at bevæge det smertefulde område for at beskytte det, skal jeg hellere finde forskellige måder at bevæge det på med tilpas belastning. Nu forsøger jeg at arbejde med det og rundt om det, der gør ondt og udfordre det gradvist. Min frygt for at bevæge og belaste kroppen er blevet til en nysgerrighed. Hvad er det jeg egentlig kan bygge min krop op til? Jacob Johansen Jeg anser ikke længere min ryg som svag og arbejder videre med at opbygge fuld tillid til den. Jeg forsøger ikke længere at finde forklaringer på hvorfor noget gør ondt. Den grundlæggende tanke jeg går ud af forløbet med er, at jeg næste gang jeg får ondt, vil forsøge at træne og bevæge mig ud af det. Hvis du føler dig fanget i frygt, bekymringer og advarsler, vil jeg opfordre dig til at forsøge at bevæge dig ud af det, fordi at passe på og undgå kun forstærker problemerne både fysisk og psykisk. Det er vigtigt at tro på at din krop kan noget. Jacob Johansen Lyt til episoden Du kan høre episoden på Apple Podcast her. Du kan høre episoden på Spotify her. Du kan downloade episoden på Libsyn her. Se oversigten over alle episoder af podcasten her. Du kan også streame episoden direkte her:
#25 Flere og flere har ondt - hvad gør vi forkert? Meget øvet

Morten Høgh er en af dem i Danmark, der ved allermest om smerter, smertefysiologi og behandling af smerter - og sammen dykker vi ned i dette komplekse emne. Morten Høgh er uddannet fysioterapeut, har en MSc i Pain Science and Society fra King's College i London og har netop afsluttet en PhD i smertevidenskab på Center for Neuroplasticitet og Smerte (CNAP) ved Aalborg Universitet. Han driver Videnomsmerter.dk og anser sig selv primært som kliniker med stor motivation og interesse i arbejdet med smerte ud fra et ønske om at klæde klinikerne bedre på til gavn for patienterne. Den væsentlig forståelse fra de seneste års forskning er ifølge Morten at vi kan behandle smerteoplevelser selvom vi ikke kan se dem på kroppen eller scanninger. Mange mennesker har gennem årene følt sig unormale og stigmatiseret fordi undersøgelser af dem ikke har vist strukturelle skader på kroppen og de derfor har fået besked om at intet er galt. Men det er der - blot ikke strukturelt - de har nemlig store smerter. Det er for nogle gjort til en problematik som foregår i hovedet - som om smerte er noget man kan bilde sig ind (det kan man ikke) og for nogle forstået som en slags psykisk lidelse. En scanning kan ikke vise smerte - den kan udelukkende viser anatomi og struktur. I dag er det alment videnskabeligt accepteret at du kan opleve smerter uden at have en skade og at du omvendt kan have en skade uden at have smerter. Det er sandsynligvis fordi flere og flere begynder at forstå kompleksiteten af mekanismerne bag smerter. Omkring hver femte voksne dansker har kroniske smerter - dvs. smerter, der har varet i mere end 3 måneder (det betyder ikke for evigt) - og mange kommer i omfattende behandling for det. For en voksende gruppe desværre uden den ønskede effekt. I episoden snakker vi blandt andet om: Udviklingen i omfanget af kroniske smerter i Danmark og globalt - hvad er det vi gør forkert? Hvordan vores forståelse af smerter har udviklet sig historisk - hvad ved vi i dag? Hvad vores forståelse af smerter betyder for hvordan vi behandler smerter. At kroniske smerter er blevet en diagnose i ICD-11 - og hvilken betydning det har. De 11 vigtigste fokuspunkter i behandling af smerter baseret på best practice guidelines fra 2019. Hvis du er helt ny ift. området smertevidenskab, vil jeg anbefale at du læser en lille smule omkring smerter inden du læser videre fx 7 ting du bør vide om smertevidenskab eller Hvad er smerter?. Antallet af mennesker med kroniske smerter er stigende: hvad gør vi forkert? Omfanget af smertepatienter i samfundet bliver større. Antallet af mennesker med kroniske smerter er stigende og det koster samfundet enorme summer. Hvordan kan det være at vi bruger flere penge, men stadig flere har ondt? Hvad er det vi gør forkert som samfund? Og hvad gør vi forkert som sundhedssystem? I mange år har vi kigget for meget på kroppen og for lidt på mennesket - både i uddannelse af sundhedsprofessionelle og i den kliniske praksis. De fleste lever med en forståelse af smerter, som stammer tilbage fra 1600-tallet, hvor den franske filosof Rene Descartés på dualistisk vis dikterede at når en kropsdel gør ondt, så er der en skade - og omvendt hvis der er en skade, så gør det ondt. Med denne forståelse var der endda en god sammenhæng mellem en smertes intensitet og en skades størrelse. Problemet med denne forståelse er blot at smerte slet ikke er så simpelt. Mange leder desværre stadig efter disse reduktionistiske løsninger på noget som er så komplekst at vi ikke engang helt forstår problemets omfang. Hvis vi ikke kan definere problemerne, hvordan skal vi så finde løsningerne? Løsningerne bliver nødt til at være pragmatiske og handle om hver enkelt patient. For mange behandlere er det svært at kombinere en evidensbaseret og pragmatisk tilgang. Én grund kan være at de ikke har lært det i sin (videre)uddannelse, en anden grund kan være at de ikke føler at de har tid og en tredje grund kan være at patienten forventer noget andet fx manuel behandling og at blive “fikset”. Overordnet er vi nødt til at forstå smerter som fænomen. Især fordi videnskaben peger i en helt anden retning end vi som samfund generelt bliver tillært. Anatomiske forskelligheder og biomekaniske betragtninger anses af mange desværre fortsat som primært omdrejningspunkt for smerter. Men med de problemer vi forsøger at løse, er det en forældet model at anskue problemet fra - for med kroniske smerter slår forklaringer baseret udelukkende på strukturer ikke til. To mennesker, der strukturelt ser ens ud på røntgenbillede - fx diskusprolaps - kan have det helt forskelligt fx den ene har smerter og den anden er smertefri. Omvendt kan to mennesker, der ser forskellige ud på røntgenbillede - fx grad af slidgigt - have det på nøjagtigt samme måde. Der er ikke en facit eller lineær sammenhæng mellem det strukturelle og det vi oplever. Heri ligger en del af udfordringen fordi det primære problem ofte er oplevelsen - smerte og begrænsninger - mens jagten på løsningen ligger i strukturerne. Det sætter os i et dilemma vi forsøger at forstå, men referencerammen, som vi forsøger at forstå problematikken med, kan ikke forklare det. Med andre ord er der behov for at forstå kompleksiteten i smerter. Det i sig selv kan næppe løse hele problemet, men det ville afhjælpe meget frustration i jagten på forklaringer. Teorierne for at forstå kompleksiteten er andre end de biomekaniske, som tidligere har hersket. Pilen peger i højere grad mod smerte- og neurovidenskab. Måden vi forstår smerter har afgørende betydning for hvordan vi behandler med smerter. Hvordan har forståelsen af smerter udviklet sig gennem historien? Gennem de sidste 300 år er smerte blevet anset som noget fysisk i kroppen og anatomi derfor som værende essentiel - og det er forsat den herskende forståelse i den brede befolkning. Siden 1960’erne har det psykiske element været velkendt i videnskaben, men har ikke vundet indpas bredt. Læs mere om nogle af mekanismerne bag smerter Patrick David Wall (1925-2001) var en af verdens førende forskere indenfor neurologi og blev beskrevet som “verdens førende ekspert i smerter”. Han mente at hvis du skulle være smerteforsker, så skulle du også være kliniker - altså have patienter netop på grund af kompleksiteten. Han har været supervisor for flere af de største smerteforskere i dag - inklusive Clifford J. Woolf, professor i neurologi og neurobiologi ved Harvard Medical School. På baggrund af Wall’s arbejde er neurovidenskab i dag den fælles overordnede paraply, der dækker over al smerteforskning - fra kognitiv videnskab til videnskab omkring nervesystemet. Tidligere var det fokus på nervesystemet og såkaldt nociception (beskyttelsessignaler), der drev forskningen. De tidlige studier gik på at dissekere nerver og fx prøve at forstå receptorkomplekser, men det lykkedes kun indtil man nåede op til hjernen. I dag er forskerne derfor blevet bedre til at kombinere de forskellige områder og især at forene det fysiske, psykiske og sociale. Nociception kan anses som en fare- eller beskyttelsessignaler, der hele tiden kommer fra forskellige kropsdele op til hjernen. Der kan dog være nociception uden at du nødvendigvis oplever smerter - og vi kan have smerte uden nociception. På netop dette punkt mangler vi fortsat grundlæggende forståelse for hvordan og hvorfor hjernen konkluderer som den gør - og dermed resulterer i produktion af smerte eller ej. Fysioterapeuter forsøger i disse år at inkludere psykologiske faktorer i behandlingen, mens psykologer omvendt forsøger at inkludere kroppen mere. Måske en slags fysiopsykolog ville være en idé? Selv om der er mange elementer, som ikke er godt forstået i litteraturen, er det vigtig at kommunikationen mellem behandler og patient kommer i fokus i behandlingen af smerter. Fysioterapeuter, behandlere og trænere har brug for (videre)uddannelse i betydningen af dette og hvordan det kan påvirke patienter. At have en menneskelig og empatisk samtale i øjenhøjde, lytte, fremhæve klientens egen indre motivation og skabe tryghed er essentielle elementer i moderne behandling af smerter. Kronisk smerte som diagnose i ICD-11 I 2019 er kroniske smerter blevet en diagnose i ICD-11 (International Classification of Diseases 11th Revision). Det nye er at du helt eksplicit kan “fejle” at have ondt. Der er to overordnede kategorier; chronic primary and secondary musculoskeletal pain. Primære kroniske smerter kan variere på en skala. Den ene ende af skalaen kendetegnes af udbredte smerter. Det vil sige at du har ondt i hele kroppen, dog ikke på samme tid, men skifte i forskellige kropsdele. I den anden ende af skalaen er der mere lokale smerter fx ondt i nakken, akillessenen, albuen, ryggen etc. Hvis du har haft ondt i mere end tre måneder og det påvirker din daglige og sociale aktivitet og der ikke er andre bedre forklaringer, vil det per i dag defineres som primære kroniske smerter. Sekundære kroniske smerter er fx hvis patienten er udbredt for artrose (slidgigt) i knæet og også har ondt i knæet samt muligvis andre steder. Andre eksempler er smerter efter cancer, skader, operationer etc. Her er smerterne som diagnose altså sekundære til den primære diagnose, der anses som forklarende. Fordelen ved denne opdeling er, at det gør det tydeligere hvordan behandling kan foregå. Primære kroniske smerter indebærer at der ikke kan identificeres noget galt eller at det, der var galt er helet. Og så er det vigtigt ikke at behandle situationen som var der en skade. Når det stadig gør ondt uden at der er en identificerbar årsager, tænker mange at der er en overbelastning eller en lignende lokal tilstand fordi det gør ondt i et specifikt område. Men hvis der ikke er noget påviseligt galt i området, hvor du har ondt, så er smerter det primære problem, ikke en skade - og dermed kan du tillade dig at tilgå behandlingen anderledes. Vi skal stoppe med at behandle patienter, når det vi tror er galt, er helet. Morten Høgh Som sundhedssystemet er i dag går der ofte (for) lang tid fra patienten får smerter til behandleren tager initiativ til at undersøge om det primært er et smerteproblem. En helende tilgang kan fastholde behandleren i et biomekanisk fokus og at der er noget galt i kroppen selvom der ikke er det. Det giver derfor bedre mening med en tilgang, der indebærer at behandleren hjælper patienten med at justere og håndtere de faktorer i livet, der kan påvirke smerter fx socialt liv, frygt, stress, søvn og bevægelse (eller mangel på samme). Mange bliver bange når de hører betegnelsen kroniske smerter. Det kan lyde som noget, der aldrig forsvinder og derfor taget håbet fra en. Derfor anbefaler vi at bruge betegnelsen længerevarende smerter eller stædige smerter i stedet. Den faglige definition af kroniske smerter er, at patienten har haft smerter i mere end tre måneder, dvs. absolut ikke en livslang dom, som mange desværre tolker det som. Ordet kronisk kan for mange virke skræmmende, men "kroniske smerter" betyder bare at smerterne har været der i mere end tre måneder. Patienter med kroniske smerter oplever at blive stigmatiseret på samme måde som eksempelvis overvægtige. Når der ikke kan findes nogle strukturel årsag, så er det vel bare noget som personen bilder sig ind for at undgå at arbejde - og så kan det vel ikke være så slemt, hvis de står og griner mens de snakker med deres venner. Sådanne tanker er der desværre flere smertepatienter, som bliver mødt med. At omfavne det hele menneske Videnskaben er klar på at en biomekanisk tilgang kun har begrænset effekt i at hjælpe mennesker ud af langvarige smerteproblematikker og at den biopsykosociale tilgang er den bedste mulighed - eller mindst dårlige - mulighed vi har. For mange behandlere er det en udfordring at adressere den psykosociale del fordi de ikke føler sig klædt på til det, de føler ikke det er deres opgave og de har for kort tid i sessionerne. Et første skridt kan være at stille flere spørgsmål og få patienten til at fortælle mere om sine oplevelser, sit liv og de ting, der påvirker dem. Ikke kun smerten, men også alt det smerten påvirker. Derefter handler det om hvordan du som behandler bruger den viden. Sundhedsprofesionelle skal være bedre til at forstå hvad patienten oplever og hvad der driver ham eller hende. Hvilke udfordringer er det smerterne giver? Hvor kan vi justere dagligdagen? Hvad er det nemmeste at ændre på? Hvad vil gøre deres liv nemmere? Faktorer, der påvirker vores liv og velvære som mennesker, kan også påvirke smerterne. Hvad med elementer som patientens: overbevisninger om smerte følelsesliv robusthed sociale liv fysik livsstil søvn medicin Den australske fysioterapeut og en af de førende forskere indenfor smertevidenskab, Peter O’Sullivan, starter alle hans anamneser med åbent at sige til patienten “Tell me your story.” Det handler om hele mennesket - vores historie og erfaringer, der alle ligger til grund for hvordan vi tackler livet og dét påvirker hjernens fortolkning af vores livssituation og "behovet" for smerte. Mange patienter søger en socialt acceptabel forklaringsmodel for deres smerter som de kan forklare til deres ægtefælle, familie, børn, venner og kolleger. Det er også derfor mange både behandlere og patienter vælger en biomekanisk forklaring - fordi det er nemmere at forstå for modtageren. For det er vi vant til og opdraget til. Hvordan skal folk omkring dig forstå at det sandsynligvis er en kombination af mange forskellige faktorer og stressfaktorer i dit liv eller de traumer du har været udsat for som stadigvæk findes i kroppen? Tæt på alle mennesker har eller vil opleve smerter i løbet af deres liv, men 80 % har aldrig haft kroniske smerter. Langt størstedelen af os tror dog at kroniske smerter føles ligesom de kortvarige smerter vi har - men det gør de ikke. Forbigående smerter kan føles som en stor forhindring mens de er der, men de forsvinder igen. Det betyder at de ikke dræner dig på samme måde, ikke påvirker din psyke og dit liv i sin helhed. Hvad er vigtigt at fokusere på i behandlingen af smerter? I et studie fra 2019 beskriver Lin et al. 11 konkrete best practice anbefalinger til behandling af længerevarende muskuloskeletale smerter. De er som følger: 1. Behandlingen bør være patientcentreret Du bør tage udgangspunkt i at patienten er eksperten, men at du har noget viden som kan gøre dem endnu bedre til at håndtere deres smerter. Det er fint at være vidende og være en god rådgiver hvis patienten har mange spørgsmål, men du skal ikke være den drivende kraft. Du skal ikke prøve at sælge en løsning, men sammen med patienten udforske hvilke muligheder der er og hvad de gerne vil arbejde på. Du skal ikke give ordre eller bestemme strategien for patienten, men lytte og være et empatisk menneske. Derfor er den den motiverende samtale et godt værktøj for behandlere, der ønsker en klientcentreret tilgang til arbejdet adfærdsforandring fordi det understreger patientens autonomi og vigtigheden af den terapeutiske alliance - partnerskabet. Tjek podcast-episode #23 om den motiverende samtale med Peter Brolund. 2. Screen for røde flag Et rødt flag er en alvorlig patologi eller sygdom. Eksempler er hvis patienten ikke kan mærke begge ben, har føleforstyrrelser i hofte- og bækkenområdet, gør i bukserne eller det stråler i begge ben (ikke kun det ene). Et rødt flag kan også være en mistanke om nerveskade, fraktur, kræft eller blodprop. Som behandler skal du i tilfælde af at finde et rødt flag straks henvise patienten til rette instans. Du kan godt screene for røde flag, men desværre ikke altid finde dem. Hvis du ikke finder røde flag betyder det ikke at der ikke er smerter eller noget galt. Derfor er det vigtig at undersøge grundigt selvom røde flag er sjældne. 3. Adressér psykosociale faktorer Du kan ikke adskille den biomekaniske, psykiske og sociale del af et menneske eller deres oplevelser - det hele hænger sammen. For at inkludere det hele menneske er du nødt til at stille spørgsmål, der går ud over det fysiske. Det kan være alt fra socialt liv, familieliv, arbejde, selvværd, erfaringer, kultur, familie, venner, tankemylder, bekymringer, stress eller overbevisninger om deres krop og smerter. 4. Anvend kun radiologiske undersøgelser hvis specifikt indikeret Dette råd er bygget på forskning, der viser at MR-scanninger kan være med til at skabe frygt og øge risikoen for længerevarende smerter. Scanninger kan ikke vise smerter, kun anatomi. Ved bekymring om alvorlige tilstande, er scanning naturligvis fordelagtig, men ved muskuloskeletale smerter kan scanning ikke anbefales på generel basis for at "finde årsagen". Lær mere om dette i episode #6: 7 udbredte misforståelser om smerte. 5. Lav en fysisk undersøgelse Lav en undersøgelse af neurologi, mobilitet, styrke osv. - noget de allerfleste behandlere er vant til at gøre. Som behandler skal du være helt sikker på at der ikke er en skade eller rødt flag og du kan i din videre behandling drage nytte af at kende patientens fysik bedre. Det giver også patienten tryghed at vide at han eller hun er blevet vel undersøgt og at eventuelle skader og sygdomme kan afskrives. 6. Evaluér fremgang Fremgang bør ikke blot måles på en smerteskala fra 1-10, men på patientens funktion fx i hverdagen, på arbejde eller til træning - eller hvilke mål og ønsker patienten ellers har. Det er nemmere at måle de mere patientnære faktorer og motivationen for at arbejde for og dermed opnå mål øges ved inddragelse og medbestemmelse. Fx hvor lang tid bruger du på at gå til butikken eller postkassen? 7. Undervis patienten om tilstand og behandling Behandlere har altid undervist patienterne, bevidst eller ubevidst. Forskellen er, at det nu anbefales at undervise i mekanismerne bag smerter og ikke med fokus på patoanamtomi - alt hvad man kan finde galt på kroppen, da det skaber mere frygt. Dette punkt er et af de vigtigste i interventionen, fordi det kan være med til at ændre måden patienterne opfatter deres situation på og reducere forhindrende overbevisninger. Dermed kan de være i bedre stand til at selv justere i hverdagen (øget self-efficacy), der gør at de får det bedre og kan leve livet mere som de vil. Lad være med at give dine patienter flere problemer med hjem end de kom med: fx kom med ondt i ryggen, gik med forskellige benlængde, svag core, pronerede ankler og skævt bækken. 8. Implementér fysisk aktivitet Dette punkt er også særligt vigtig. Når det kommer til smerter og sundhed, så er fysisk inaktivitet ikke godt. Det er hyperalgesisk, så smerterne opleves stærkere end normalt. Det er ikke så ofte man kan sige at noget er direkte usundt, men inaktivitet i mere end meget korte perioder er. Når det gælder hvilken form for fysisk aktivitet, så er det ikke så vigtigt. Der er ikke en bestemt øvelse eller motionsform, der er bedre end andre for at reducere smerter. Der er med andre ord frit valg på alle hylder, hvilket er en god ting fordi patienten selv kan vælge en aktivitet og dermed øge sandsynligheden for vedholdenhed fordi det er sjovere. 9. Brug kun manuel terapi som supplement til anden behandling Manuel terapi kan være nyttigt hvis det bruges med et formål og i sammenhæng med de andre interventioner, men det kan ikke stå alene og bør ikke være den primære strategi. Formålet med manuel terapi kunne være at vise patienten hvor hurtigt deres smerteoplevelse kan ændres og dermed påvirke deres oplevelse af deres egen krop. Manuel behandling kan ikke ændre strukturer på kroppen, men det kan være behageligt, rart og afslappende for patienten. Og give dig en kortvarig lindring af dine smerter. 10. Forsøg konservativ behandling før operation Hvis patienten har kroniske smerter er der sandsynligvis ikke noget at operere på - der er simpelthen ikke noget i kroppen, der kan "repareres". Derudover er altid en risiko forbundet med at lade sig operere og ingen operation har 100% succesrate. Hvis nervesystemet er overaktivt (sensitivt), er der risiko for forværrede smerter efter operationen. Når det vides at smerten er sygdommen, så giver det ikke mening at operere. Når rigtige operationer og placebo-operationer (sham) sammenlignes, viser de på flere kropsdele sammenlignelige forbedringer i både smerte og funktion efterfølgende. Uanset om det er en rigtig eller fake operation fik deltagerne fysioterapi i 12 uger efter, og operationen kan ikke tilskrives en specifik effekt. Konservativ behandling indebærer typisk en kombination af disse elleve anbefalinger. 11. Opfordre til fortsættelse eller genoptagelse af arbejde Dette punkt er forandret end for nogle årtier siden, hvor man anbefale at ligge på sofaen til man fik det bedre. Nu ved vi at det sociale element er vigtigt. En patient, der gennem mange år med smerter og behandling uden at få det bedre, er typisk enormt frustreret og har ofte skruet ned for mange ting i livet. Litteraturen viser at folk ikke bliver værre af at arbejde og der kan være mange værdifulde elementer i det fx det sociale, at gøre noget meningsfuldt, at man viser at man kan noget etc. Som behandler skal du ikke bare hjælpe patienten med at komme i gang med træning, men at komme tilbage på arbejde og i livet generelt. Konklusion og afrunding I kampen mod det øgende antal danskere med kroniske smerter bliver vi nødt til at tage uddannelse alvorligt - både for dem, der er helt nye i faget og dem, der har været i det længst. Dem, der underviser er nødt til at være tilstrækkeligt kvalificeret - det nytter ikke at blive ved med at undervise i det man lærte for mange år siden.. European Pain Federation EFIC (European Federation of IASP Chapters) har udviklet et nyt pensum om smerter for læger, fysioterapeuter, sygeplejersker og psykologer som udgør en del af fremtidens undervisningsmateriale - og ifølge Morten Høgh et minimum for fælles grundforståelse. I sidste ende skal patienterne kunne gennemskue hvem det er, der har viden om kroniske smerter - og sådan er det desværre ikke i dag. Vi skal i langt større grad adressere de patientcentrerede problemer, ved at fokusere mindre på smerterne og bevægelserne og mere på hvad udfordringerne gør ved patientens liv. Lyt til episoden Du kan høre episode 25 i Apple Podcasts her. Du kan høre episode 25 på Spotify her. Du kan downloade episode 25 fra Libsyn her. Se oversigten over alle episoder af podcasten her. Du kan også streame episoden direkte her:
Mange operationer virker ikke bedre end placebo mod smerter Meget øvet

Denne artikel er oprindeligt skrevet af Todd Hargrove på engelsk og er efter aftale oversat af Karoline og jeg. I modsætning til medicin kan ortopædkirurgi sælges til offentligheden før de gennemgår strikse videnskabelige undersøgelser for at sikre, at de er sikre og effektive. Det skulle man tro var et minimumskrav for et invasivt indgreb, men det er faktisk ikke tilfældet. Derfor er millioner af operationer verden over for knæ-, skulder- og rygsmerter blevet foretaget uden evidens, der viser at de rent faktisk virker. I de sidste år er en betydelig mængde forskning gennemført på området og det har vist sig, at mange populære ortopædiske operationer ikke giver en bedre effekt end en placebo (positiv forventningseffekt). Og alligevel bliver mange af disse operationer stadig udført i hundredtusindvis årligt. Ja, det er deprimerende. Men det er noget du bør vide hvis du arbejder med behandling af længerevarende (kroniske) smerter, eller hvis du selv har længerevarende smerter og overvejer kirurgi. I denne artikel får du en detaljeret gennemgang af den relevante forskning. Knækirurgi – operationer af knæ Knæartrose (også kaldet slidgigt) er meget almindelige degenerative forandringer i knæene, der ikke nødvendigvis resulterer i smerte. Mange mennesker har en betydelig grad af artrose, men oplever ingen smerte. Omvendt har mange mennesker med knæsmerter ingen slidgigt. På trods af denne dårlige korrelation, er kirurgi for at korrigere knæets struktur for artrose populær og der foretages omkring 700.000 af disse indgreb om året bare i USA [1]. For omkring 15 år siden var to af de mest almindelige artroskopiske knæprocedurer debridering (fjernelse af beskadiget brusk eller ben) og skylning (vanding med saltopløsning). Målet med begge var at fjerne ru fragmenter af brusk, man mente kunne være irriterende i leddet. Operationernes fordele var alment kendt for ikke at være imponerende, så fagfolk undrede sig over, om effekten nogle oplevede var forårsaget af placebo – eller kunne opnås med mindre invasiv behandling som fx træning, fysioterapi eller hvile. For at teste denne hypotese udførte forskere en undersøgelse med en ”snyde-operation”. En gruppe patienter fik den sædvanlige knækirurgi (hvor strukturen forandredes) og den anden fik en falsk placebo-operation, som kun involverede et snit på huden. Patienterne havde ingen måde at vide om de fik den rigtige operation eller ej. Flere gange i løbet af et par år rapporterede de to grupper deres niveau af knæsmerter og funktion. Og hvad tror du resultatet var? Placebo-gruppen gjorde det lige så godt som den opererede gruppe på alle tidspunkter [2]. Det tyder stærkt på, at operationen fungerede ved at ændre psykologi (herunder overbevisning, adfærd mv.) – ikke ved at forandre strukturer i kroppen. Selvom denne forskning effektivt viste at den rigtige operation ikke havde en større effekt end placebo-operationen, gik det langsomt med at påvirke kirurgernes adfærd. Flere år senere blev hundredtusindvis af disse operationer stadig udført med en pris på 3 milliarder dollars om året [3]. Efterfølgende undersøgelser bekræftede, at denne operation ikke gavner mere end andre markant mindre invasive sundhedsinterventioner som fysisk aktivitet, vægttab og lejlighedsvis brug af smertestillende [4]. Debridering og skylning blev efterhånden mindre almindelige, men blev hurtigt erstattet af en anden procedure kaldet artroskopisk delvis meniskektomi. Men denne nye operation viste sig at være lige så dårlig. Som sin forgænger viste det sig at ikke være mere effektivt end en snyde-operation. I 2015 opsummerede forskere resultaterne fra ni undersøgelser af artroskopiske procedurer for knæet og konkluderede, at de viste minimal eller ingen fordel – og at det medfører mulighed for alvorlig skade [5]. British Journal of Medicine kommunikerede i en leder, at: Artroskopisk kirurgi for knæsmerter er en meget tvivlsom praksis uden evidens [6] I en klinisk retningslinje fra 2017 hedder det, at: Vi anbefaler stærkt imod anvendelse af artroskopi hos næsten alle patienter med degenerativ knæproblemer [...] yderligere forskning vil sandsynligvis ikke ændre denne henstilling [7]. På trods af denne overbevisende forskning er artroskopisk knæoperation fortsat den mest almindelige ortopædiske procedure i USA med næsten 700.000 udført hvert år [6]. Hvordan kan det ske? Det enkle svar er, at mange læger stoler på deres personlige erfaring frem for forskningen. Det vil sige, at de har set at kirurgi giver dramatiske fordele efter at konservative behandlinger er mislykkedes. Og det komplekse er, at det helt sikkert gavner nogle patienter, men vi bør være meget skeptiske overfor hvorvidt årsagen udelukkende er strukturelle ændringer i knæet. I stedet handler vellykket behandling af kronisk knæsmerter, gennem kirurgi eller på anden måde, sandsynligvis mere om at skabe komplekse ændringer i både biologiske, psykologiske, sociale og/eller neurologiske processer –snarere end blot at ændre leddets struktur. Dette punkt bekræftes af lignende undersøgelser på effekten af rygkirurgi, som konstaterer, at den ofte ikke klarer sig bedre end psykologiske interventioner for rygsmerter. Det tyder altså på at vi gør noget forkert, hvilket understreges af det stigende antal kroniske smertepatienter. Rygkirurgi – operationer i ryggen Som med knæ er der stærk evidens for, at ryggen kan have store strukturelle forandringer og stadig ikke gøre ondt. Endvidere kan ryggen gøre meget ondt, selv når den ikke har nogen nævneværdige forandringer (eller skader). Faktisk er det ret almindeligt – de fleste længerevarende lændesmerter klassificeres som ”ikke-specifikke”, hvilket betyder, at de ikke kan forklares med henvisning til en specifik mekanisk eller strukturel årsag. Selvom der kun er en ringe sammenhæng mellem rygsmerter og strukturelle tilstande i ryggen, findes der mange operationer med målet om at rette op på ”fejl”, der forekommer på en MR-scanning. Men flere af operationerne giver ikke et bedre resultat end konservativ behandling. For eksempel forsøges det ved vertebroplastik at behandle rygsmerter ved at injicere knoglecement i brudte hvirvler. En undersøgelse publiceret i 2003 viste, at det virker lige så godt som ingen behandling efter seks uger [8]. I 2009 viste to undersøgelser, at det ikke fungerede bedre end en snyde-procedure for brud i forbindelse med knogleskørhed (også kaldet osteoporose) [9]. Sammenkobling af to ryghvirvler i ryggen (spinal fusion) er en almindelig procedure, som er beregnet til at stabilisere hvirvler, der kan komme i kontakt med følsomme strukturer som fx nerver. To ryghvirvler skrues sammen med metal for at stivgøre rygsøjlen. I 2013 publicerede Spine Journal en undersøgelse, der sammenlignede spinal fusion med behandling som kognitiv adfærdsterapi og motion (dvs. uden operation). Forskerne fandt ingen forskel i langsigtede resultater og konkluderede, at ”brug af lumbal fusion hos patienter med længerevarende lændesmerter bør ikke foretrækkes” over konservativ behandling og motion [10]. I 2014 konkluderede en meta-analyse, at: Der er stærk evidens for, at lumbal fusion ikke er mere effektivt end konservativ behandling for nedsættelse af opfattet invaliditet på grund af kroniske lændesmerter blandt patienter med degenerative ændringer i ryggen. Det er usandsynligt, at yderligere forskning på området vil påvirke denne konklusion væsentligt [11]. Som med knækirurgi har undersøgelsen, der viser den relative ineffektivitet af operationen, desværre været langsom til at påvirke den kliniske praksis. Nikolai Bogduk, en internationalt anerkendt anatomist og rygsmerksekspert, forklarer at: Kirurger og andre mener, at kirurgi er effektivt for rygsmerter. De baserer denne tro på enten deres egen erfaring eller observationsstudier. Denne overbevisning er i det store hele ikke retfærdiggjort af resultaterne i velrapporterede kliniske forsøg. Disse forsøg tyder på, at kun en lille del af patienterne klarer sig godt efter operationen [12]. Skulderkirurgi – operationer i skulderen Forskningen på skulderkirurgi følger et lignende (men mindre klart) mønster. MR viser konsekvent, at mange mennesker uden smerte har overrivninger af rotatormanchetter eller beskadigede andre strukturer i skulderen – faktisk op mod 96 % er helt uden symptomer afhængigt af alder. Men de gange der anbefales operation baseret på scanninger, er problemet at man ofte ikke kan vide hvor symptomerne kommer fra. Op mod 50 % af alle operationer kan involvere strukturer, der faktisk ikke er med til at skabe symptomerne – og det er problematisk. En faktor, der komplicerer det hele yderligere er at der er rigtig mange forskellige strukturer omkring vores skulderparti. Og det gør det endnu sværere at pege på én enkel struktur som synderen. Guldstandarden med MR-scanning, ultralyd, røntgen eller andre observationer af strukturelle fejl er derfor ikke tilstrækkelig til at diagnosticere skuldersmerter alene. Smertepatienter bør derfor forsikres om at de ikke behøver at bekymre sig om fx en afrevet rotatormanchet og informeres om den viden vi har om at der er lige så stor chance for at få det bedre ved hjælp af konservativ behandling som (genop)træning [20]. På trods af de her omstændigheder indebærer de mest almindelige diagnoser for at forklare skuldersmerter, beskadigelse af rotatormmanchet eller ”impingement” af rotatormanchetten ved akromion. Operationer for at korrigere disse forhold indbefatter rotatormanchet-reparation eller akromioplastik, hvor en del af akromion (udspring øverst på skulderbladet) fjernes. I USA udføres der næsten en halv million af disse operationer hvert år, de fleste af dem på skuldre, hvor skaden er degenerativ i modsætning til traumatisk [13]. Mon disse operationer er mere effektive end træning og hvile? Evidensen er mindre tydelig end med ryg og knæ, men er fortsat grobund for vigtige spørgsmål om, hvorvidt disse operationer virker – og om eventuelt gode resultater har er på grund af mekaniske forandringer i skulderen. Selv om vi ikke kan udelukke muligheden for, at operationen vil være væsentligt mere effektiv end træning for visse patienter [14], har flere undersøgelser fundet, at populære skulderoperationer som akromioplastik, ikke er bedre end træning [15]. Det har også vist sig, at skulderartroskopi for at reparere ledlæben i skulderen og biceps tenotomy-operationer ikke er bedre end snyde-kirurgi [16]. Der er også tegn på, at når kirurgi er effektiv for lindring af smerte, er det ikke på grund af faktisk reparation af strukturen – MR af reparerede rotatormanchetter taget inden for et år efter operationen viser ofte, at manchetten er kompromitteret igen, selvom patienten fortsat er smertefri [17]. Ifølge Dr. Lawrence Gullotta: Når din rotatormanchet er overrevet, kan du tildele den ansvaret som årsag til din smerte og dysfunktion. Efter operation, når den er ”repareret” vil du have god grund til at føle dig bedre. Men en ultralyd eller en MR vil nogle gange vise, at din rotatormanchet ser ud som den gjorde før du fik operationen [18]. En blogpost i British Journal of Sports Medicine opsummerede situationen som følger: I lyset af den nuværende evidensbase synes fordelene ved kirurgisk indgreb til behandling af [skuldersmerter] glorificeret og overvurderet [19]. Konklusion om operationer Lad mig gøre noget klart: Intet af ovenstående skal tolkes som at du ikke bør lytte til ortopædkirurger eller at kirurgi aldrig er en god idé som en måde at behandle smerter på. Men du bør overveje nøje om operation er det rette valg for dig og være opsøgende omkring grundlaget for en eventuelt anbefaling for operation. Hvad siger videnskaben om sandsynligheden for succes i din situation? Mange operationer har vist sig at fungere og er under visse omstændigheder en god idé. Der er mange mennesker, der har fået forbedret deres liv på basis af veludførte operationer. som de har tilvalgt på et oplyst grundlag af gode etiske og videnskabelige råd fra deres kirurg om den nuværende evidens samt fordele og ulemper ved forskellige tilgange. På den anden side er der også mange mennesker, der aldrig er blevet rådgivet om den relevante forskning og har fået en operation, som forskningen viser er ineffektiv og som ikke har givet dem et tilfredsstillende resultat. Pointen her er, at den medicinske industri har nogle store blindspots og et stort forbedringspotentiale i måden, den behandler smerte. Mange - både patienter og sundhedsprofessionelle - forsøger stadig konsekvent at forklare og behandle smerte som en årsag-effekt-sammenhæng med strukturelle ”defekter”, mens de ignorerer komplekse neurofysiologiske processer, psykologiske og sociale faktorer. Klinikere bør være opmærksomme på disse udfordringerne og lære så meget som muligt om smertens kompleksitet, så de kan bidrage til at forbedre den behandling, som patienter modtager. Og længerevarende smertepatienter bør stille deres kirurger nogle opklarende spørgsmål - og forvente gode svar - før lægger sig under kniven. Læs også artiklen med 5 strategier til hvordan du kan reducere længerevarende (kroniske) smerter.
#10 Virtual reality (VR), smerte og fysioterapi Meget øvet

Jesper Aggergaard har været fysioterapeut og haft sin egen klinik siden 2008 og arbejder ud fra den moderne tankegang omkring smerter. Han har samarbejdet med kommuner og arbejdet med patienter med biopsykosociale udfordringer. For to år siden gik han igang med at udvikle mulighederne for virtual reality i fysioterapi. Det var et urørt område og i 2017 kom den første version af software for genoptræning - Gonio VR, som havde fokus på skulder til at starte med, som senere har udviklet sig til flere dele af kroppen, patientuddannelse og smertehåndtering. Vi snakker blandt andet om: Hvad er virtual reality? Motivation og compliance Bevægelsesdata og gamification Hvad er det virtual reality kan? VR i fremtiden Hvad er virtual reality? Du har sikkert set nogen, der har de store klassiske bokse af en brille på, som dækker størstedelen af dit ansigt og som sættes fast rundt om hovedet. Brillerne drives af en telefon eller PC og kan være trådløs eller med ledning til PC. Fx kan du få dem, når du køber bestemte mobiltelefoner og de bruges især til underholdning som forlystelser (fx Dæmonen i Tivoli). Når du får brillerne på, får du nye omgivelser. Det vil sige, at du ser noget andet end dine virkelige omgivelser. Det betyder, at Jesper og hans team kan skræddersy omgivelserne og miljøet til hver enkelt patient. De har blandt andet lavet virtual reality af den finske skov til demensramte på et plejehjem i Finland, der gerne ville give sine patienter muligheden til at opleve at de igen kunne bevæge sig i skoven og komme tilbage til noget genkendeligt. Det kan altså hjælpe folk, der ikke har mulighed for at komme ud til at lave vedligeholdende træning i nogle mere spændende omgivelser. Fx kan der være fugle og dyr, og natur, de ellers ikke længere får opleve. Udstyret de bruger kan meget præcist måle de bevægelser personen udfører. Fx range of motion (bevægeudslag), hvor meget fleksion har patienten i skulderen eller hvor hurtigt de kan løfte armen, når de starter vs. når de har trænet et stykke tid. Derudover bruger de VAS-skala (visual analog scale) i forbindelse med range of motion-målinger til at måle smerter, altså hvor ondt patienten har på en skala fra 0 til 10 i en bestemt bevægelse eller position. VR kan være med til at skabe et større univers for patienter, hvor genoptræning og uddannelse nemmere kan samles - og tages med hjem. Motivation og compliance Med VR kan behandlere nøjagtig se hvor patienten er nu, så de kan planlægge og tilpasse de øvelser og program hver enkelt skal lave fremadrettet og samtidig tracke deres udvikling. Patienterne kan se deres progression på et dashboard hver gang de bliver målt. På den måde kan de selv kan se sine fremskridt og opleve fremgang. Jesper forklarer at det skal være med til at de forhåbentligt forbliver motiveret til at fortsætte det gode arbejde. Motivationen er vigtig for compliance - evnen til at fortsætte og være vedholdende - hvilket er nøglen til succes, også for ældre mennesker. Bevægelsesdata Virtual reality giver også mulighed for at se hvorfor ting virker. Jesper og hans team indsamler store mængder bevægelsesdata, som kan sættes i system. Det giver mulighed til at se mønstre og forudse hvad der vil ske, hvis man bevæger sig på en bestemt måde, i en given mængde osv. På den måde kan øvelser og bevægelser skaleres via algoritmer. Virtual reality skal ikke erstatte fysioterapeutens arbejde, men gøre enkelte opgaver mere effektive, så terapeuten kan bruge sin tid, hvor den er mest værdifuld - fx i den mellemmenneskelig relation og kontakt samt kritiske kliniske beslutninger. Et af de værktøjer, der bliver brugt, er en form for høretelefoner, der tracker patientens bevægelser og aktivitetsniveau derhjemme. Når patienten kommer til sin terapeut ligger al information allerede inde i deres system. Gamification - genoptræning gennem spil For at patienter skal blive ved med at lave deres genoptræning, er det vigtigt at den virtual reality eller de omgivelser, de oplever i deres genoptræning, er noget de godt kan lide. Derfor laves det mere som en opgave eller et spil med pointscore, i stedet for en øvelse, der kan opleves som kedelig eller monoton. Igen er målet at patienten skal føle sig motiveret, her af at få en højere score eller gennemføre en opgave og at følge bevægelserne inden for det kalkulerede smertefri område. De aktiviteter som normalt bliver anset som kedelige bliver altså skjult igennem gamification - at få det til at ligne et spil. Jesper og hans team ønsker at udvikle virtual reality, der gør det mest mulig spændende for patienten. Derfor skal aktiviteterne udfordre dem en smule, så de skal efterstræbe bevægelser i grænsen af deres comfortzone. Hvad er det virtual reality kan? Først og fremmest kan VR være med til at skabe et større univers for patienter, hvor de kan samle både genoptræning og uddannelse, som de nemmere kan tage med hjem. Derudover kommer der stadig flere ideer til hvad VR kan bidrage til i forhold til smerter. Forskere hos University of Washington har lavet virtual reality af et snelandskab, som skal distrahere patienter under behandlinger af brandskader, så det opleves mindre ubehageligt. De associationer hjernen får i VR-landskabet, giver en smertelindrende effekt. Læs mere om det her og her. Ved University of Australia har de lavet et studie i forhold til hvad der sker med smerteoplevelser når du ændrer den visomotoriske perception. Det vil sige hvor meget du tror at du bevæger dig baseret på hvad du ser. Hvis patienten troede at de lavede en lille bevægelse, var smerten mindre, end hvis de troede de lavet en større bevægelse. Egentlig var bevægelsen den samme, men via et par VR-briller kunne forskerne snyde patienten ved at justere størrelsen på den oplevede bevægelse. Du finder studiet her og kan læse mere her. Et andet lignende eksempel er et studie, hvor de gjorde brug af forstørrelsesglas, som viste, at smerterne i hånden blev forstærket af at hånden også så større ud. Men også omvendt, at hvis hånden blev set gennem et "formindskelsesglas", var smerten mindre. Jesper fortæller at man med VR nøjagtigt kan forstørre eller formindske en givet kropsdel. Man kan også være i et virtuelt landskab sammen med andre og på den måde minimere afstand. Fx en patient, der bor langt fra sin behandler, kan trykke på en knap for at tilkalde sin behandler, så hun/han kan møde patienten i VR. For behandlere er det en måde at hjælpe patienterne på, også når de ikke er i klinikken. I gamle dage snakkede man om en “global village”, og den virtuelle tilstedeværelse vil kun øge den følelse. Jesper nævner Facebook-spaces, og VR-chat og telemedicin som indeholder store muligheder for fremtiden . Hvad siger litteraturen om virtual reality? Litteraturen har fokus på motivation, distraktion, indlevelse i oplevelsen af den virtuelle verden og den smertedæmpende effekt. Nogle oplever cybersickness - dvs. at man kan blive køresyg fordi billederne bevæger sig så hurtigt i VR. Når man rent fysisk ikke bevæger sig, men billederne man ser gør, så sker det noget i det vestibulære system, der kan føre til ubehag. I dag er VR-teknologien dog forbedret og der er færre, der får det dårligt i form af svimmelhed og kvalme. Det er stort set kun dem, der har en tendens til at opleve det i forvejen, der kan komme til at få det dårligt. Samlet set er der noget dokumentation for at VR kan være med til at reducere akutte smerter igennem distraktion- og feedback-elementer, og til en vis grad noget for at det kan hjælpe med længerevarende smerter. Man kan også spekulere på om forskellige landskab og oplevelser som, fx at komme på stranden, kunne være en form for VR-mindfulness eller vejrtrækningsteknik. Altså ikke så meget bevægelse, men at det handler om at få en form for parasympatisk aktivering (beroligelse, afslapning etc.). Jesper fortæller at der allerede findes en række VR-apps, der tilbyder oplevelser som fokuserer på mindfulness og vejrtrækning. VR i fremtiden Jesper mener at det telemedicinske perspektiv er meget interessant og sandsynligvis vil være meget vigtigt for at behandlere kan være der mere for deres patienter. Udviklingen af AI (artificial intelligence) er også interessant for behandlere og trænere. Blandt andet kan nogle systemer allerede se og analysere bevægelser mere præcist og hurtigere end et menneske kan. Man skal også holde være opmærksom på forskellen mellem augmented reality vs. virtual reality. Hvor det første indebærer at et virtuelt objekt dukker op i den virkelige verden (AR), indebærer det sidste at den virkelige verden bliver lukket ude og et nyt virtuelt rum skabes (VR). Der er nogle udfordringer vedrørende VR i fremtiden. En udfordring er omkring det “biomekanik-uddannende aspekt” ved VR, altså hvis man udelukkende underviser patienten i det biomekaniske, der sker i deres krop fx ved et indgreb, kan det være med til at skabe frygt. Fra litteraturen ved vi at patientuddannelse i højere grad bør have fokus på fx smertebiologien, at kroppen heler og det positive ved det, hvordan nervesystemet tilpasser sig, mekanismerne bag smerter, at smerte og skade ikke er det samme, det multifaktuelle omkring smerter og det der kan være med til at øge deres self-efficacy (tiltroen til egne evner) og hvad de selv kan gøre i den situation de er i. En anden udfordring ligger i ønsket om at effektivisere behandling. Hvad så med den mellemmenneskelige relation? Kan man alligevel hjælpe hele mennesket som et økosystem? I fremtiden vil det derfor blive spændende at se hvordan man kan bevare den fulde biopsykosociale tilgang også ved brug af teknologi som virtual reality. En tredje udfordring er omkring de praktiske krav dagens trådløse VR-teknologi sætter i forhold til radiosignaler, elektromagnetiske signaler og mobilsignaler. Det bliver meget let forstyrret af andre signaler og gør at du taber tracking. Derfor skal du være i et rum mest muligt beskyttet fra WiFi-signaler. Jesper fortæller at han ønsker at der kom flere trådløse løsninger i fremtiden, der virker uanset hvor du er. Derudover fortæller han at der er brug for nye løsninger, der vejer mindst muligt, sådan man ikke skal gå rundt og bære tunge briller. Der vil også være brug for stemmegenkendelse og forbedret gesture control - at man i større grad kan interagere med VR med hændene på en forfinet måde. Vil du gerne prøve VR? Der kommer flere og flere udbydere af VR-oplevelser både inden underholdning, behandling og læring. Der er blandt andet Limitless ved Nørreport og nogle fysioterapeuter er i gang med at bruge det i spejlterapi. En kommende mulighed er brug af VR for fysioterapistuderende med både augmented og virtual reality i forbindelse med anatomilære, men det er stadig under udvikling. Lyt til episoden Du kan høre episode 10 i Apple Podcasts her. Du kan høre episode 10 på Spotify her. Du kan downloade episode 10 fra Libsyn her. Se oversigten over alle episoder af podcasten her. Du kan også streame episoden direkte her:
#6 7 udbredte misforståelser om smerte Meget øvet

De seneste mange års forskning understreger vigtigheden af at have en hensigtsmæssig forståelse af smerter og mekanismerne bag. Derfor anser jeg det som meget relevant at tage fat i nogle af de mest udbredte myter og misforståelser om smerter. Nicolaj, Ying og Anders fra Smertefribevægelse arbejder som personlige trænere og smertebehandlere i Aarhus PT Studie. De tilbyder smertebehandling med fokus på at skabe tryghed og tillid til kroppen og bruger en kombination af bevægelse, styrketræning og moderne smerteundervisning. I denne artikel, kan du læse mere om de 7 misforståelser, som jeg oftest møder hos klienter: 1. Smerte er altid lig med skade Som umiddelbar reaktion tænker de fleste at hvis det gør ondt et sted på kroppen, så må der være en skade. Sådan er det selvfølgelig også nogle gange - men ikke altid. Eksempler fra hverdagen kunne være hovedpine, ondt i maven, brainfreeze eller hvis du bøjer en finger tilbage og holder den lidt der. Det vil gøre ondt eller være ubehageligt, men ingen skade vil være sket. En skade indebærer strukturelle forandringer i kroppen, mens smerte en en følelse og oplevelse. Fantomsmerter er et andet godt eksempel på smerte uden at der er en skade. Personer, der mangler fx en arm eller et ben kan få fantomsmerter. Det vil sige at de oplever smerter i en arm, en finger eller et ben, som de de slet ikke har. Det er svært at forstå hvordan det kan lade sig gøre, men det viser at smerteoplevelsen ikke nødvendigvis er forbundet med en skade, men at det også handler om hjernens repræsentation af kroppen. Et vildt eksempel ses på billedet øverst i denne artikel, hvor du kan se en sko med et søm op igennem. Det er fra et casestudie beskrevet i British Medicine Journal i 1995 [1], hvor en bygningsarbejder er hoppet ned fra en ophøjning og lander ovenpå et søm. Han har stærke smerter til trods for at han har fået stærke smertestillende præparater (blandt andet Fentanyl), men på skadestuen viser det sig, at sømmet er gået mellem hans tæer - der er med andre ord ingen vævsskade. Men han har stærke smerter. Andre faktorer spiller altså ind. Fx at han sandsynligvis havde en stærk forventning om at sømmet var gået igennem hans fod og (ubevidst) at det burde gøre ondt eller at kollegerne håndterede det som en krisesituation. Det er naturligvis ubevidste fortolkninger af situationen og ikke noget man tænker sig til. Selvom der var ikke var en skade, var smerterne virkelige - det er de altid. Og det er vigtigt at se nærmere på hvordan vi forstår smerter - ellers risikerer vi at behandle dem på en uhensigtsmæssig måde, hvilket må siges at gøre sig gældende, når over 825.000 danskere har længerevarende smerter, mer end 300.000 danskere får det morfinlignende stof Tramadol (over 100.000 af dem i mere end 6 måneder) og 60.000 er afhængige af morfin. Danmark er et af de lande i verden (sammen med blandt andet USA), der bruger mest opioider per indbygger. En del af problemet er netop at man behandler smerter som synonyme med skader. 2. Skade er altid lig med smerte Hvis vi har en skade, tænker mange, at så må det også gøre ondt. Igen - ofte er det sådan, men ikke altid. Klassiske eksempler er at vi alle har fundet blå mærker og rifter uden at vide hvor de kommer fra på trods af vi er kommet til skade. Andre eksempler er historier fra soldater i krig, der først opdager de er såret, når de er kommet i sikkerhed eller atleter i sport, som kan drage fordel af ikke at ømme sig nu og som optræder på et fuldt stadion med 80.000 tilskuere. I store træk alle muskel- og skeletdiagnoser findes også hos folk uden smerter, fx har hver femte danske har en diskusprolaps uden at opleve smerter. Mange skader og forandringer på kroppen er helt normale at have uden smerte. På MR-scanninger ser man at 37 % af alle 20 årige har slidgigt uden at have smerter. Tallet øger gradvist med alderen - for 80 årige er tallet 96 %, hvilket i praksis betyder at det er mere normalt at have slidgigt end at ikke have det [11]. Hele forståelsen i både punkt 1 og 2 baserer sig på vores erfaring, hvor den lineære forståelse giver god logisk mening, da den ofte er sand - men det er den ikke altid. Og denne forståelse kan skabe problemer med hvordan vi forsøger at løse vores smerteproblemer Smerter er i højere grad en beskyttelsesmekanisme end et indblik i hvordan vævet har det. Hvis vores organisme mener at der er brug for beskyttelse, vil den kunne producere smerter uanset om der er en skade eller ej. Vores samlede situation (stress, søvn, socialt, fysisk belastning etc.) giver små ubevidste indikationer på om vi har brug for beskyttelse, og derfor er situationen både en del af problemet og løsningen. 3. Vi kan forudse skade gennem kropsholdning, bevægelse eller teknik Denne sort/hvide tanke om eksempelvis dårlig eller god holdning og rigtig eller forkert teknik hersker i høj grad i samfundet selvom den mangler mange væsentlige nuancer. Det taler jeg mere om i episode 1 af podcasten. Det ville være fantastisk hvis vi kunne forudse hvem der blev skadet eller fik ondt på baggrund af en bestemt kropsholdning, løfteteknik, bevægelse osv. – men det kan vi ikke. Functional Movement Screen (FMS) er et godt eksempel på en test, der er udviklet for at kunne forudse skader, men som ikke er i stand til det [9]. Kort opsummeret fra dette review: “Til dato (2016), er der ingen interventionsstudie, som understøtter at screene for skadesrisiko.” [2]. Anoop Balachandran er meget citeret for at understrege vigtigheden af at validiteten af en screening skal være høj, da man giver folk et (negativt) label - evidensen skal være solid. At fortælle folk de har forhøjet skadesrisiko er en god opskrift på at skabe frygt, mindre bevægelse og at bruge tid og penge på at fixe det med deres træner. For at en screening skal give mening skal den opfylde tre krav: Der skal ses en stærk sammenhæng mellem hvad screeningsresultatet viser og hvem, der faktisk får skader. Screeningen skal kunne bruges til noget. I mange tilfælde tilbydes der et tilpasset træningsprogram, men det har vist sig at ikke have en bedre effekt end at bare træne hele kroppen. Screeningen skal være tilpasset den population det omhandler. Er det en bestemt gruppe eller noget, der gælder generelt? Hvis det drejer sig om performance, kan der godt være nogle teknikker, der er mere effektive end andre, men det er ikke det samme som at undgå skader. Men evidensgrundlaget understøtter altså hverken FMS eller andre former for generelle screeninger for skadesrisiko. Læs eventuelt mere her. Løbetests kan hellere ikke forudse skadesrisiko eller hvilken løbesko du skal have for at undgå skader. Mange er bange for pronation (når foden falder indad), men det er faktisk sandsynligvis forbundet med færre skader. Den bedste løbesko og løbeteknik er den du føler er mest behagelig for dig. Tanken om at forudse skader kommer fra antagelsen om at “hvis vi får en for stor belastning på kroppen kan vi komme til skade og hvis vi kommer til skade gør det ondt”. Det giver logisk mening at tænke på den måde - “hvis jeg bare undgår det, der er dårligt, vil jeg have det bedre”. Og det ville være fantastisk om det var sådan, men så simpelt er det desværre ikke. At undgå skader og smerter gøres bedst gennem gradvis eksponering - ved at lade kroppen gradvist tilpasse sig til mere belastning og nye bevægelser over tid. 4. Det er nemt at skade sig selv, farligt at sove på sofaen og bruge mobilen Vi finder diverse skræmmekampagner alle steder fx holdningskorrigerende t-shirts og mobilnakke, men de er urealistiske og unuancerede. Vi har alle har set på vores telefon uden problemer før, læst en bog, spillet brætspil osv., hvor vi kigger ned - uden at få ondt i nakken. Hvorfor det store hype? Lad os have fokus på det væsentlige: mængden. 10 timer om dagen med hvad som helst uden variation kan blive problematisk over tid, hvorfor variation, pauser mv. er godt. Det siges ofte at den næste stilling er den bedste. At skulle sidde helt oprejst og kigge lige frem på en computer eller mobil er energikrævende - og netop derfor giver det mening at skifte mellem komfortable og afslappede stillinger. Det er svært at komme til skade - nervesystemet beskytter os hele tiden. Kan du vrikke om med vilje langsomt og kontrolleret? Hvorfor ikke? Vores hjerne sørger for at producere smerter eller ubehag, så vi stopper hensigtsmæssig adfærd. Modsat, hvis vi faktisk prøver at undgå skader, kunne man forestille sig at det er endnu sværere at komme til skade. I modsætning til hvad mange tror, er skadesrisikoen også meget lav i de styrkebetonede idrætter som styrkeløft, stærkmand, vægtløftning og crossfit [3][4][5]. På trods af tunge belastning – fordi kroppen tilpasser sig. 5. Kroppen fungerer som en bil I mange år har vi set på kroppen som en maskine eller bil, der over tid slides ned, ruster osv. Når noget gør ondt eller er galt skal det derfor repareres eller udskiftes. Men er det virkelig sådan med kroppen altid? Et punkteret dæk lapper ikke sig selv, men alle skader på kroppen heler med tid så godt de kan. Forståelsen gør os desværre afhængige af andre fordi løsningen ligger i at gå til behandlere (fysioterapeuter, kiropraktorer, osteopater etc.) for at blive “fikset”. Det er en biomekanisk forståelse af kroppen, der undlader at tage psykosociale faktorer med i vurderingen. Men vi er nødt til at se på hele en persons situation for at kunne forstå problemet og løse det Vores kroppe tilpasser sig over tid, vi bliver bedre med træning over tid. En bil bliver kun mere og mere slidt gennem årene, når vi kører med den. Når en bil eller maskine udviser variabilitet, er det et dårligt tegn - den er ved at gå i stykker - men hos mennesker er det værdifuldt at kunne løse de samme opgaver på forskellige måder. Vi er levende organismer, der kan tilpasse og udvikle os og mentalt er det vigtig at vi husker dette, så vi med god grund kan være optimistiske og hjælpe os selv 6. Smerter er altid en negativ ting, som skal undgås Vi mennesker er gode til at holde os inde i vores comfort zone og undgå alle former for ubehag som fx at fryse eller opleve smerter. Hvis smerte var lig med skade, ville det give god mening at undgå smerter, men sådan forholder det sig altså ikke. Smerte har en vigtig funktion for vores overlevelse, da det beskytter os og hjælper os til at optimere vores adfærd. Det ville ikke være hensigtsmæssigt at kunne vrikke kraftigt om uden smerte, da der ikke ville være begrænsninger i fysisk aktivitet efterfølgende. Det er ikke altid nødvendigt med behandling, til tider kan det endda forstærke de negative elementer. Fx kan det forstærke din frygt for smerter og bevægelser eller svække tilliden til din egen krop Men det er forståeligt nok svært for individet at leve i et samfund, hvor vi konstant skal være glade, smertefri og ovenpå – sådan er livet ikke altid. At undgå smerte kan måske endda holde vores udvikling tilbage - der er læring gemt i de svære tider. Hvis man altid forsøger at undgå smerter, bliver man også mere bange for den og det kan bide sig selv i halen. Mange ting påvirker vores smerteforståelse. Eksempelvis er det vist, at børn, der dyrker kontaktsport har mindre risiko for at udvikle længerevarende smerter som voksne [6]. Længerevarende smerter (kroniske smerter) derimod er ikke hensigtsmæssige og hjælper os ikke. Omkring 20 % af dem, der kommer til skade oplever at få længerevarende smerter. Denne mekanisme er fortsat dårligt forstået - hvorfor nogle får det og hvad man skal gøre ved det. En del af svaret ligger i forståelsen for situationen personen er eller har været i. Hvis du har ondt i ryggen og samtidig tror på at du skal have "den rigtige kropsholdning", kan du komme til at holde dig mere oprejst og spændt - og det kan ironisk nok bidrage til at du får mere ondt i ryggen. Læs 5 strategier til at reducere længerevarende smerter. 7. Scanningen viser smerten, problemet og løsningen Scanninger fremstår for mange som den gyldne løsning - hvis vi bare kan finde “dippedutten”, kan vi få gjort noget ved det og komme af med smerterne - men så simpelt er det desværre ikke. Som nævnt før, ses alle de samme tilstande (fx diskusprolaps eller slidgigt) på scanninger af mennesker, der ikke har smerter. Man kan simpelthen ikke se smerter på en scanning. Eksempelvis viser dette studie en større risiko for kronicitet ved hurtig scanning i forbindelse med rygsmerter [7]. Måske på grund af den frygt som kan opstå på basis af rent biomekaniske forklaringer. En scanning viser ikke smerte. Den viser anatomi. Derek Griffin Kommunikation i forbindelse med scanninger er meget vigtig, og du bør som behandler være opmærksom på at undgå at skabe en nocebo-effekt dvs. en negativ forventningseffekt hos klienten. Det er også set, at blot det at ændre den information læger får sammen med patienters scanningssvar, tilsyneladende positivt påvirker kommunikationen med patienter, som deraf får udskrevet mindre medicin og fysioterapi [8]. Unødvendigt mange scanninger fører til operationer. Der er lavet forsøg med rigtige operationer og placebo-operationer (sham), der viser sammenlignelige forbedringer i smerteoplevelsen bagefter. Begge grupper har fået 12 ugers påfølgende fysioterapi, og man kan derfor ikke tilskrive operationen en specifik effekt. Derudover er der altid en risiko forbundet ved at lade sig operere fx risikoen for at få flere smerter efterfølgende. Efter scanninger har mange behandlere desværre en tendens til at foreskrive meget specifik træning af “problemområdet”. Men faktisk ser man at generel bevægelse eller styrketræning af hele kroppen giver lige så godt resultat . Eksempler på specifik træning, der ikke virker bedre end generel bevægelse eller styrketræning, er core-træning for rygsmerter og rotatorcuff-øvelser for skuldersmerter [12-13]. Det understreger at der ikke en en bestemt måde at bevæge sig på, der er bedre end andre. I et studie skulle en kvinde få ti scanninger på ti forskellige scanningsklinikker [10]. De ti scanningerne viste tilsammen 49 forskellige problemstillinger, men ingen af de 49 problemer går igen på alle scanninger. Der var altså intet som alle var enige om at kvinden fejlede. Det siger noget om hvor upræcise scanninger og tolkninger af scanninger er. I et andet studie scannede man 666 personer, hvor en blinded ortopædkirurg (ved ikke om patienterne har ondt eller ej) finder noget han vil operere på i 98,9 % af alle scanningerne [14]. Tilsammen finder han 3.375 ting han vil operere på de 666 personer. Hvad han ikke ved er, at de alle er smertefri. Det understreger at man ikke skal behandle en scanning, men personen - inkluderet situationen og den historik, der ligger bagved. Det betyder ikke at du aldrig skal lade dig scanne eller operere, men ser vi på de kliniske best practice guidelines, anbefales det at du ikke får en scanning med mindre det er specifikt indikeret med det man kalder røde flag fx hvis du tisser eller skider i bukserne, ikke kan mærke begge ben, har føleforstyrrelser i hofte- og bækkenområdet eller det stråler i begge ben (ikke kun det ene). Eller hvis det er mistanke om frakturer, kræft eller blodprop. Opsummering Vi er gået fra at se kroppen som en skrøbelig maskine, som vi skal værne om og passe på, til at forstå kroppens som et økosystem som skal belastes for at opnå udvikling, tilpasning og blive bedre. Smerte er ikke lig med skade og skade er ikke lig med smerter. Smerter er en beskyttelsesmekanisme, som kan guide vores adfærd. Kroppen kan hele sig selv og vi behøver ikke være afhængige af behandlere. Smerter er en normal del af vores liv og behøver ikke være et farligt eller stort problem, men noget vi kan arbejde på og leve et godt liv med. Fysisk inaktivitet er generelt ikke godt for kroppen eller smerter, mens bevægelse generelt er positivt. Undgåelse er ofte en dårlig strategi på lang sigt da det ofte fører til mere frygt og smerter, mens gradvis eksponering og tilpas belastning over tid kan bidrage til tryghed og reducere smerter. Lyt til episoden Du kan høre episode 6 i Apple Podcasts her. Du kan høre episode 6 på Spotify her. Du kan downloade episode 6 fra Libsyn her. Se oversigten over alle episoder af podcasten her. Du kan også streame episoden direkte her:
#5 Hvorfor det er så svært at behandle smerter Meget øvet

Behandling af smerter er en branche med stor forskellighed i udbuddet. Det kan gøre det svært at vide hvor du skal gå hen, hvis du har ondt og hvad du kan forvente. Som samfund er vores forståelse af smerte i høj grad forældet, vi sidder fast i en forståelse, der stammer tilbage fra midten af 1600-tallet, mens litteraturen igennem de sidste godt 30+ år har peget i en mere nuanceret retning. Vores forståelse af smerter resulterer ofte i at vi søger quickfixes, som vi håber hurtigt kan forandre vores tilstand, så vi kan leve livet videre som vi vil uden at ændre noget nævneværdigt. Spørgsmålet er om det er realistisk. Sandsynligvis er det netop en af de ting vi som samfund gør forkert, som resulterer i et stigende antal patienter med kroniske smerter. Morten har været igennem en del forskellig behandling især efter at have haft smerter i skuldrene, hvor han blev henvist til en kiropraktor, der manipulerede hans nakke. Dette hjalp på hans skuldersmerter, men resulterede til gengæld i stærke nakkesmerter som varede ved i lang tid. Morten fik for to år siden en hjernerystelse, hvilket afledte en lang række problemer, forfejlede behandlinger, uholdbare strategier og et forandret syn på ham selv baseret på frygt (som han i øvrigt har skrevet uddybende om her). I episoden taler vi blandt andet om: Mortens oplevelser fra hjernerystelsen minder meget om hvad mange smertepatienter gennemgår: Langt de fleste som får ondt får det bedre (også uden behandling), mens omkring 15-20% fortsat har ondt 3 måneder efter – hvorfor er endnu ikke fuldstændig klart i litteraturen. Der findes ikke én gylden standard af behandling, som virker for alle, hvilket kan resultere i modstridende råd, gøre det svært at vælge vejen videre og afmagt. Vi hører og lægger mest mærke til de meget negative eller positive historier – worst and best cases – om enkelte personers oplevelse, hvilket misrepræsenterer dine muligheder, når du har ondt. Dine forventninger påvirker effekten – placebo kender du måske som den positive påvirkning, mens nocebo er den negative. Derfor er dine overbevisninger essentielle. Frygt for skade og smerte kan gøre, at du bevæger dig markant mindre og det dekonditionerer dig – du kommer i dårligere form. At vejen til at få magten tilbage går gennem gradvis eksponering og dosering, så du kan forbedre din situation. Det problematiske i at blive afhængig af en behandler, hvor du skal komme til både tjek og gentagne unødvendige behandlinger. Hvorfor det er vigtigt at forstå mekanismerne bag en behandlingsmetode, så den positive effekt kan optimeres og den negative bivirkning minimeres. Lyt til episoden Du kan høre episode 5 i Apple Podcasts her. Du kan høre episode 5 på Spotify her. Du kan downloade episode 5 fra Libsyn her. Se oversigten over alle episoder af podcasten her. Du kan også streame episoden direkte her:
#4 Hvor kommer dine tanker om smerte fra? Let øvet

Vi har mange tanker og overbevisninger om smerte i samfundet - mange af dem desværre forældede og nedarvet gennem generationer uden opdatering. Studiet er af Ben Darlow et al. 2013 og hedder “The Enduring Impact of What Clinicians Say to People With Low Back Pain” - altså den vedvarende påvirkning af hvad sundhedsprofesionelle siger til folk med ondt i lænden. I studiet har de interviewet 12 deltagere med akutte lændesmerter (mindre end 6 uger) og 11 deltagere med kroniske lændesmerter (mere end 3 måneder). Det viser sig, at den stærkeste kilde til patienternes tanker om smerte kommer fra de sundhedsprofessionelle, de har mødt, dvs. læge, kiropraktor, fysioterapeut, kirurg, forskellige behandlere og potentielt også personlig træner. Det væsentlige er sandsynligvis, at disse fagpersoner har autoritet på dét område og dermed vægtes deres ord højt. Men det kan have ekstreme konsekvenser, når en patient får et negativt billede af deres egen krop og situation. En patient i studiet siger blandt andet: Jeg er blevet testet af flere forskellige fysioterapeuter og jeg er åbenbart latterligt svag. Jeg fik en abort fordi jeg troede ikke jeg kunne få et barn. Jeg troede ikke at jeg kunne klare det, bære det og have den ekstra vægt på min mave. I episoden fortæller jeg om nogle centrale begreber i forståelsen af hvorfor vores egen forståelse af kroppen er så betydningsfuld. Et par af dem af: Nocebo og placebo, fear avoidance (undgåelsesadfærd), catastrophizing (katastrofetanker) og self-efficacy (tiltro til egne evner). Disse elementer er væsentlige, da de kan påvirke udfaldet af behandling både positivt og negativt. De er såkaldte gule flag, der kan fortælle om risikoen for at smerteproblematikker bliver langvarige. Professor i muskoloskeletal fysioterapi Peter O’Sullivan er citeret for at sige: “Hvis du burger undgåelse som strategi for at håndtere din smerter, så mister du livet”. Man vil med andre ord kunne mindre og mindre. For at undgå misforståelser fra behandlingen, foreslår fysioterapeut Kieran O'Sullivan at man før afslutningen på en behandling spørger patienten: “Hvordan vil du forklare det vi har snakket om i vores session til din familie?”. På den måde kan man afklare eventuelle misforståelser. I episoden taler jeg blandt andet om: Problemet på Instagram med at mange fremviser øvelser som rigtig (grønt √) og forkert (rødt kryds) Hvordan det kan hjælpe dig at overveje hvad dit syn på kroppen og smerte er At vores overbevisninger om smerte især kommer fra sundhedsprofesionelle Hvorfor det er vigtigt, at du tænker over hvad du siger som behandler Hvordan det vi får at vide om vores krop følger med os i mange år Lyt til episoden Du kan høre episode 4 i Apple Podcasts her. Du kan høre episode 4 på Spotify her. Du kan downloade episode 4 fra Libsyn her. Se oversigten over alle episoder af podcasten her. Du kan også streame episoden direkte her:
#1 Alt hvad din krop kan, må den Let øvet

Sætningen som jeg bruger som udgangspunkt i min undervisning lyder: Alt hvad din krop kan, må den. Mange opfanger hurtigt nuancerne i denne sætning, mens andre opfatter den provokerende eller møder den med undren. Derfor vil jeg gerne bruge denne episode på at uddybe hvad jeg mener med sætningen og hvorfor jeg mener det er vigtigt at adoptere tankegangen. I mit arbejde med klienter, trænere og behandlere møder jeg mange, der gerne selv vil være stærkere, bedre tekniske eller blive smertefri - eller hjælpe andre med at opnå det. En problematik, som er gennemgående for begge grupper er en opfattelse af at du bør beskytte kroppen ved at undgå bestemte bevægelser, øvelser og skåne bestemte kropsdele. Det repræsenterer et syn på kroppen, der begrænser dig og vil gøre de (over)beskyttede kropsdele svagere og mere udsatte over tid. Både litteraturen og min erfaring viser, at denne frygt skaber flere problemer end det løser. Formålet med sætningen er, at genfinde de tabte nuancer i synet på vores krop og fremhæve hvad litteraturen faktisk har vist os igennem mange år. Med en nuanceret tankegang og tilgang, er det ikke tilstrækkeligt at se på blot én faktor – det giver ikke det fulde billede. Det er vigtigt at undgå single factor thinking for at kunne opnå fleksibilitet og muligheder i løsningen af forskellige problematikker. Hvordan er vores syn på kroppen? I denne episode stiller jeg spørgsmål ved hvordan samfundets syn på kroppen er, at den er skrøbelig, men i virkeligheden er den både robust og tilpasningsdygtig. I stedet for at overbeskytte den og undgå bevægelser, bør vi udfordre og udforske den for at bygge den op. Det jeg mener med sætningen ”Alt hvad din krop kan, må den” er, at der ikke findes bevægelser, som isoleret set er forkerte, farlige eller skadelige – men vi kan selvfølgelig lave noget for meget, for tungt, for hurtigt, for ofte. Men der er ikke den lineære 1-til-1 sammenhæng som mange tror mellem hvordan vi bevæger os, står, sidder eller går og hvorvidt vi kommer til skade eller oplever smerte. Denne sort/hvide tankegang om rigtig vs. forkert møder du alligevel ofte i dagligdagen. Fx myten om god vs. dårlig kropsholdning og rigtig vs. forkert løfteteknik. Problemet med denne dualistiske opdeling er, at der mangler nuancer. Det betyder ikke, at du ikke kan komme til skade eller opleve smerter, men spørgsmålet er hvorfor det sker - hvis det var så simpelt som at undgå bestemte bevægelser, hvorfor skulle forekomsten af smerter så fortsat være stigende? Dosering og øvelse To væsentlige faktorer at se nærmere på er dosering og øvelse. Hvor meget laver du? Hvad er du vant til? Bygger du det gradvist op? I forhold til dosering kan det at sidde i én bestemt position (fx "god" kropsholdning) være et eksempel. Hvis du sætter dig med det som tilsvarer hvad du mener er den bedste kropsholdning, hvordan vil det så føles i et par minutter? Sandsynligvis helt fint. Hvad med efter 5 minutter? 15 minutter? 30 minutter? 1 time? Allerede der vil du sandsynligvis have skiftet position flere gange. Uanset hvordan du har valgt at sætte dig. Kropsholdning handler nemlig ikke om at finde én rigtig position, men om bevægelse på tværs af mange positioner. Mange får at vide, at de skal sidde helt oprejst og spændte i overkroppen for at have en såkaldt “god kropsholdning”. Men der er ikke én kropsholdning, der er så god at du kan eller bør fastholde den hele tiden. Grunden til at du du ofte sidder foroverbøjet med ryg og skuldre er, at det er afslappende og føles behageligt. Og videnskaben viser, at der ikke er en god sammenhæng mellem kropsholdning og smerter. Alligevel sælges der desværre "holdningskorrigerende t-shirts" og andre tv-shop-lignende produkter uden skyggen af evidens. Isoleret set kan ingen enkeltstående bevægelse være forkert, farlig eller skadelig. Men du kan lave den for meget, for ofte, for tungt og med for lidt hvile. I gamle dage sagde man fx at knæene ikke måtte komme foran tæerne i øvelser som squat og lunges. I dag er de allerfleste heldigvis gået væk den idé, men vi har lignende tanker om andre bevægelser og kropsdele uden at se på helheden fx mobilnakke, buttwink, krum ryg i dødløft, lænd og håndled i bænkpres osv. Det er ikke anderledes i min optik - der peges på en enkelt kropsdel/bevægelse uden at tage højde for vaner, dose, hvordan det føles osv. Hele tankegangen om “forbudte” bevægelser er mere gennemhullet end en Schweizerost. Et andet eksempel på en position der bliver unødvendig problematiseret er “W-stillingen”, hvor du sidder på knæ med benene ud til hver side og indersiden af fødderne i gulvet. Nogle fysioterapeuter og pædagoger prædiker at børn ikke må sidde i positionen uden egentligt grundlag for at fraråde det. Igen mangler der nuancer som fx hvad du er vant til, dose og hvor smidig du er. For dig, der har bevægelighed til det, er der intet i vejen med at sidde sådan - hverken som barn eller voksen. Læs og høre mere om styrketræning for børn eller om kroppens evne til at lære nye bevægelser her. Forskellen på performance og at undgå skader/smerte Hvis målet er performance, er svaret i højere grad givet end når målet er at undgå skade og smerte. Biomekanikken kan i stor grad sandsynliggøre hvordan du kan løfte mere vægt i eksempelvis squat eller dødløft. Men hvorvidt du kommer til at opleve skader og smerte er i højere grad op til eksempelvis doseringen (frekvens, volumen, intensitet), progressivt overload, tilfældigheder, uheld, andre faktorer som søvn, stress mv. I modsætning til hvad mange tror, så kan du ikke ved at se på hvordan folk bevæger sig, løfter, sidder, står eller går, forudse hvem der vil komme til skade eller opleve smerter på et senere tidspunkt. Mange systemer er udviklet gennem tiden i forsøget på at kunne screene og forudse skader - og alle har fejlet. Fra frygt og begrænsninger til frihed med din krop Der er ikke en 1-til-1 sammenhæng mellem måden du løfter og bevæger dig på - og om du oplever smerter og skade. Bagsiden ved den fejlagtige tro på denne lineære sammenhæng er, at det kan skabe frygt for bevægelse, skade og smerte - og dét er videnskaben ganske klar på har mange negative konsekvenser. Denne frygt holder mange fra at udfordre og bruge deres krop, hvilket i højere grad ville være beskyttelse end at undgå at udfordre bestemte kropsdele. Den eneste måden at blive bedre til noget på er at øve. Men hvis du er bange for en bevægelse eller tror du skal kunne det på forhånd - hvordan skal du så øve? Hvis du tror at en lille forandring i din teknik (fx knæene falder en lille smule indad i squat eller din øvre ryg runder lidt i dødløft) vil gøre at du kommer til skade, hvordan skal du så få friheden til at lege og udforske med din løfteteknik? For at få den frihed er dit syn på kroppen vigtigt. Ser du den som skrøbelig og at du skal beskytte den ved at passe på? Eller ser du på kroppen som robust og tilpasningsdygtig? Velvidende om at den tilpasser sig når den bliver udsat for belastning fx en bestemt bevægelse? Kroppen vil også tilpasse sig når du ikke laver noget. Det vil sige at du de (over)beskyttede kropsdele dekonditionerer, du mister muskelmasse og styrke - og bliver måske mere utryg ved bevægelser, du ikke bruger. Og det er vel næppe dit mål. Der er kun én måde at få en kropsdel til at blive stærkere på - ved at belaste den (gradvist). Dosering er vigtig uanset om du træner for at blive smertefri, stærkere eller mere muskuløs. Mange træningsentusiaster har udfordringer med at træne for meget, for ofte eller for tungt. Husk på - det handler ikke om at træne så hårdt du kan, men så hårdt du bør - i forhold til dit mål, dit niveau, din livsstil (og deraf restitution). Lyt til episode 3: “Hvorfor træner du så tungt?” her. Hvis du har læst min bog STÆRK, husker du måske Panodil-historien? For hvad sker der, hvis du tager to Panodiler? Hovedpinen forsvinder og du får det bedre. Tak, til Panodil. Men det betyder ikke at du skal tage flest mulige. For hvad sker hvis du tager 32? Hovedpinen forsvinder sandsynligvis også, men måske får du også nogle negative effekter. Den samme medicin kan give dig en god effekt, men også en dårlig effekt - det afhænger af doseringen. På den samme måde kan du se på bevægelse. Isoleret set er der ingen bevægelse som din krop kan lave, som er farlig for den. Men du kan lave den for meget, for ofte eller for tungt - i forhold til hvad du er vant til. Alt hvad din krop er i stand til at gøre er, rent biologisk set, helt ok for den. Hvis det er uvant for dig, kan og bør du gå gradvis frem og øve dig. En anden sammenligning er, at du har lyst til at lære spansk og møder op på en sprogskole. Underviserne siger så: “Før du kan starte her, skal du kunne flydende spansk”. Hvor stor succes vil den sprogskole have? Ingen, regner jeg med at vi er enige om. Men alligevel er det hvad træningsverden til tider antyder - at du fx ikke bør lave dødløft hvis du ikke kan holde ryggen perfekt ret fra start. Det ville være en bedre strategi at lære om bogstaverne, alfabetet og nogle få simple ord. Dem prøver du at at sætte sammen til sætninger - og så kan du øve dig. Sige hvad du hedder og hvor du bor - selvom du ikke lyder helt som de lokale i Spanien. Det vigtige er, at du er i gang og at du prøver så godt du kan - det er den eneste vej videre. Sådan kan du også tænke om bevægelse - i hvert fald hvis du gerne vil have større frihed med din krop. Du hverken behøver eller bør starte med tunge vægte, men øve med lette vægte (eller uden vægt) inden du går videre. Alle led og muskelgrupper skal opbygges gradvis. Derfor giver det mening at udfordre din krop på forskellige måder. Det er efter min mening i højere grad beskyttelse, at du faktisk bruger din krop - at du stimulerer, udfordrer og udforsker den, så den får en større kapacitet til at modstå mere og flere forskellige bevægelser. Beskyttelse er ikke at undgå at bruge en kropsdel. Vejen ud af smerter er ofte gennem blandt andet gradvis eksponering for forskellige bevægelser - også for det smertefulde område. På et eller andet tidspunkt er du nødt til at begynde at bruge området, så du kan opbygge det igen - både fysisk og psykologisk med tilliden til det. I træningsverden er det - med god grund - meget populært at træne fullbody - dvs. at du træner hele kroppen hver gang. Men hvor fullbody er det egentlig, hvis du ikke træner dine tæer, ankler, håndled, fingre osv.? Eller kun bestemte retninger for de store led som knæ, hofte, skulder osv. Det betyder ikke, at du nødvendigvis skal træne alle små kropsdele hver gang og bruge meget tid på det, men hen over en uge burde du måske i højere grad være på besøg i nogle af de mere uvante positioner? Det kan potentielt give dig mere frihed med din krop. Din krop er meget robust - og desto mere du udfordrer den, desto mere robust bliver den. Så hvilket syn på kroppen har du? Hvilke konsekvenser har det for hvordan du bevæger dig? Og hvordan du har det? Hvis du har ondt, hvad vil du gøre for at få det bedre? Hvad er du interesseret i at kunne med din krop? Mindre og mindre, det samme eller mere og mere? Hvad vil du kunne om 1 år, 10 år eller når du en dag er blevet gammel? Kroppen er bioplastisk, dvs. at den gennem hele livet tilpasser hvad den bliver udsat. Uanset hvad du har lavet tidligere og uanset dit nuværende niveau, vil kan den altid forbedres. Uanset om du mangler styrke, mobilitet, kondition eller noget fjerde, så kan du med gradvist og målrettet arbejde forbedre det. Det tager selvfølgelig tid og kræver en indsats, men du har muligheden. Især, hvis du får et mere positivt og realistisk syn på kroppen om hvad der er muligt og hvordan du kan forbedre dig. Alt hvad din krop kan, må den. Lyt til episode 1 Du kan høre episode 1 i Apple Podcasts her. Du kan høre episode 1 på Spotify her. Du kan downloade episode 1 fra Libsyn her. Du kan også streame episoden direkte her: Se oversigten over alle episoder af podcasten her.
Sådan gør du stress til din ven Let øvet

Hvad er det egentlig vi taler om? Vi bruger ordet stress til at beskrive alt fra hektiske arbejdsdage og kaotiske familieliv til større livskriser og traumatiske hændelser i vores liv. Nogle har et indtryk af at man bliver stresset af at have meget at lave, med arbejde, børn, socialt liv, sundhed og rejser samt at leve op til vores tids udviklingstrang og -tvang. Mange er kommet frem til at stress over en kortere periode er overskueligt, men at det over tid kan være problematisk. Dog er vi hele tiden er blevet fortalt at stress er farligt - og uden nuancer i budskabet Ny viden om stress På samme måde som nyere viden om smerter er ubekendt for de fleste, er den nyere videnskab om stress også ukendt for de fleste. Desværre. Jeg har for nyligt læst en yderst spændende bog, der præsenterer det vi i dag ved om stress. I denne artikel har jeg opsummeret meget af det jeg har læst, så du kan blive opdateret på emnet og eventuelt vurdere om du selv vil læse bogen selv senere. Forfatteren af bogen er den amerikanske professor Kelly McGonigal, Ph.D., sundhedspsykolog og forelæser ved Stanford University i California. I 2013 gav hun sin berømte TED Talk - ”How to make stress your friend”, som nu er set over 15 millioner gange. I 2015 kom hendes bog om det samme tema ”The Upside of Stress - Why stress is good for you, and how to get good at it”. Jeg har flere gange sendt hendes TED Talk til klienter og fået tilbagemelding om at det hun siger er en smule provokerende. Men det er et af elementerne som gør det interessant. Hun bryder med vores etablerede og gamle viden om stress - vores klare opfattelse af hvad det er og hvad det gør med os. Det er jo farligt, ik? Det har måske brudt dig eller nogen du kender ned på et tidspunkt og gjort livet svært for dig eller en du har kær? Som du ved, er vi nødt til at se på den samlede videnskab - den, der er konsensus omkring. Den bryder måske med det vi troede, men vi har intet andet valg end at sige: ”Før troede vi at det var sådan. Nu ved vi mere og kan med størst sandsynlighed antage at det er på denne.” Den gængse opfattelse af stress I mange år er vi blevet fortalt, blandt andet fra medierne og de forskellige producenter af produkter, der skal redde din sundhed, at stress er farligt. Og det kan det naturligvis også være. I løbet af de sidste år, også fået at vide hvor farligt det er og samtidig hvor vigtigt det er at du køber diverse hjælpemidler (som producenterne så vil tjene penge på). Læs om hvordan markedsføring kan vildlede dig som forbruger her. Er det da så mærkeligt at vores opfattelse af stress er negativ? Nej, absolut ikke. Men det kan desværre påvirke os i meget høj grad. Faktisk så vi bliver mere syge og dør tidligere. Et amerikansk studie1 viste at høje stressniveauer øgede risikoen for at dø med 43 %. Men - og det er et stort men. Denne andel af respondenter havde en opfattelse af at stress var skadeligt for deres sundhed. I modsætning havde dem, der ikke troede at stress var skadeligt for dem, en minimal risiko for at dø. Den vigtigste pointe her er at dit mindset afgør om stress er farligt for dig eller ikke. Vi har nemlig muligheden for at bruge stress til vores fordel - når vi ved at: Stress gør os klar til at tackle udfordringer Stress gør os mere omsorgsfulde og mere modstandsdygtige Stress og modstand gør os stærkere Dit mindset er vigtigst For at kunne bruge denne viden i din favør, skal du justere dit mindset. For det er når du kommer i svære situationer og perioder i livet, at du får brug for det. Det er der du skal huske på de tre grunde og fortsætte med mod, udvikle dine relationer og stole på dine evner. Spørg dig selv om du tror du har evne til at bruge stress til noget godt? Der er ingen sandhed eller facit, men du har altid et valg om hvilken indstilling du tager. Essensen er, at det ser ud til at din indstilling til stress er vigtigere end hvor stresset du er Stress kan dog stadig være farligt, men det er især når du selv tror at det er det - og når du ikke tror at du kan tackle udfordringen, når du isolerer dig fra andre og det føles meningsløst og imod din vilje. Så kan stress virke på den måde, som vi er blevet fortalt vi skal være bange for. Lidt som et selvopfyldende profeti. Hvis vi anser stress som skadelig og noget vi bør undgå for enhver pris, er der større sandsynlighed for at vi vil tvivle på os selv og føle os alene i en meningsløs situation. Men hvis vi kan acceptere og omfavne stress, kan vi finde det hjælpsomme i det og styrke vores selvtillid, mod, relation til andre mennesker og evne til at holde ud. Vi kan påvirke vores reaktion på stress Vi reagerer alle forskelligt på stress. I teorien kan man inddele reaktioner på stress i forskellige kategorier. De fleste kender fight-or-flight-responsen - enten flygter du eller så kæmper du. Men vi har også andre måder at respondere på, og strategier til at håndtere stress på. McGonigal bruger eksempler som ”challenge-response” og ”tend-and-befriend-response”. Sidstnævnte øger mod, omsorg og evnen til sociale relationer. Det kan være at du ønsker at være sammen med familie og venner, være opmærksom på dem og tage dig af dem. Dette behov udløses af hormonet oxytocin (også til tider kaldet kærligheds-hormonet, hvilket dog er en sandhed med modifikation) - som i denne kontekst har som funktion at styrke sociale bånd. ”Tend-and-befriend” mekanismen har vi først og fremmest for at beskytte vores børn. Det ene modstykke er at vi frygtløst kæmper for dem, mens det andet modstykke er at vi skal reducere frygt og skabe håb for dem ved at give dem omsorg. Altruisme kan anses som en form for omsorg for andre, som måske er en måde at redde sig selv på eller en reaktion på andres lidelse. Denne reaktion på en andens lidelse kan øge vores empati og lyst til at hjælpe, som igen øger vores eget velbefindende. Så i stedet for at isolere os, vil det i virkeligheden give mening at være sammen med andre mennesker og drage fordel af den trivsel og modstandsdygtighed, vi får ved at blive i det på den måde. Et eksempel er at lave frivilligt arbejde, hvor du få mulighed til at hjælpe andre mennesker. Typisk reagerer vi på stress på en af to måder. Det kan være en "challenge-response", der giver dig fokus, motivation og tro på dig selv. Eller en "threat-response", der skaber usikkerhed og starter beskyttelsesmekanismer både psykisk og fysisk. Du ved måske allerede hvilken reaktion, der gavner dig..? Bare ved at vide dette kan du bevidst lave en beslutning om hvilken reaktion, du ønsker at have. ”Reagerer jeg på en fornuftig og konstruktiv måde nu?” I en situation hvor du er fysisk og psykisk træt vil det måske være svært at fortsætte med masser af energi og mod. Men det vi kan gøre, er at forsøge at stole på os selv og vore ressourcer til at klare det vi skal, samt vurdere hvorvidt det vi gør er meningsfyldt og i tråd med vores værdier. Meningsfyldt stress = meningsfyldt liv Lad os sige at du har en meget hektisk dag og er i en situation hvor du sandsynligvis ikke når alt du skal, men du vælger alligevel at køre din datter til ridning. Det kan være irriterende at skulle bruge tid på det, men hvis du tænker dig om... Hvad er dine værdier? Familie er sandsynligvis en af de vigtigste? Så har du netop fundet grunden til hvorfor du kører, og hvorfor du gerne gør det til trods for en hektisk dag. Du kan vælge at huske på dine vigtigste værdier og på den måde nemmere se meningen i hverdagslig stress. PS: Hvis du ser at det du laver ikke er meningsfyldt for dig (for eksempel et arbejde der ikke betyder noget for dig eller du ikke kan lide), kan det være at du skal vurdere hvorvidt det er fornuftigt at fortsætte med det du nu end laver. Hvordan stress hjælper dig Stress kan hjælpe dig, hovedsageligt på tre måder. Du får dem her beskrevet meget generelt, men du kan forsøge at trække linjer til dig selv og dem du kender og se om det passer. 1. Stress gør dig klar til at tackle udfordringer Du har måske prøvet at skulle snakke foran en forsamling? Var din hjerterytme rolig, eller var der fuld gas og svedige hænder? Denne øgede puls er faktisk med til at gøre dig årvågen og klar til at gå løs på opgaven. I hvert fald hvis du formår at bruge det til din fordel. Du kan nemlig også forsøge at berolige dig selv, sandsynligvis uden held og med en dårlig følelse igennem det hele. Eller du kan bruge spændingen til at blive begejstret og klar til det du skal. Det gælder at omfavne denne nervøsitet og bruge den til din fordel. Det gør dig fokuseret og opmærksom, forbedrer dine sanser og øger din motivation og dit energiniveau. Du kan mærke det ved at dit hjerte slår hurtigere, du sveder eller trækker vejret hurtigere. Du fokuserer på det du skal lave, er fuld af energi, er ivrig, utålmodig og klar til opgaven. 2. Stress gør dig mere omsorgsfuld Stress kan gøre det nemmere at etablere kontakt med andre og gør dig mere omsorgsfuld. Derudover ved vi at, det at give omsorg skaber modstandsdygtighed. Det vil sige at du kan få det bedre ved at tage dig af og udvikle dine sociale relationer. Eksempelvis ved at tilbringe tid med eller hjælpe andre mennesker. Stress kan aktivere dine sociale instinkter og motiverer dig til sociale forbindelser. Det øger dit mod og din sociale kognition, og reducerer frygt. Typisk betyder det at du føler behov for at være sammen med familie eller venner, og at du retter din opmærksomhed mod dem. Det kan også betyde at du nemmere kan mærke andres følelser, og får lyst til at støtte og hjælpe dem du bryder dig om. 3. Stress og modgang gør dig stærkere Det kan være provokerende, men siges ofte at "det, der ikke dræber dig, gør dig stærkere". Vi kan ikke generalisere om dette, og i hvert fald ikke påpege det til en person der står midt i en krise. Men over tid kan man se at de forskellige episoder af modgang man har oplevet igennem livet også har givet en noget. Hvad var det hændelsen indebar at du skulle gøre? Hvilke udfordringer måtte du påtage dig og hvad lærte du af dem? Måske oplevede du følelsen af at mestre - at du klarede noget, du ikke troede du kunne? Du kan lære og udvikle dig af at opleve stress. Først og fremmest fordi du er nødt til at processere og integrere erfaringen. Det påvirker din hjerne til at lære og udvikle sig i tillæg til at nervesystemets balance genoprettes. Efter at have oplevet stress kan det godt være at din krop beroliges, men at du fortsat føler dig oppe at køre mentalt. Her bruger vi normalt tid på at analysere og genspille oplevelsen, og snakke om det med andre. Vi er ofte følelsesladet og søger at finde en forklaring på hvad vi har været igennem. Så selv om vi føler at vi er blevet udsat for noget dårligt, og anser os selv som et offer - er der meget at tage med sig fra stressfyldte perioder og som vi bagefter kan være glad for. Der er selvfølgelig stor forskel på at have mistet en person, der stod dig nær eller at have en meget hektisk periode på arbejdet i løbet af et år. Men vi kan altid finde noget der har gjort os stærkere. Hvordan kan du bruge og vokse af stress? Vi har alle vores projekter - små og store, frivillige og ufrivillige. Men har du nogle gange tænkt på at for hver gang du fuldfører noget, har du sandsynligvis oplevet og lært en hel del? Nogle er bange for at sige ja til ting og nogle kan ikke sige nej. Uanset hvilken gruppe du tilhører vil jeg udfordre dig til at en gang i mellem påtage dig et projekt, som indebærer stress - stress, som du kan vokse af, og som udvikler dig som menneske.
3 grunde til at det er vigtigt hvorfor en behandling virker Let øvet

Todd Hargrove har oprindeligt skrevet denne artikel på engelsk og jeg har efter aftale oversat den med en række ændringer samt tilføjelser. Hvorfor føler en person sig bedre efter massage? Akupunktur? Foam-rolling? Efter en tur til kiropraktoren? Kinesiotape? Efter at have lavet mobilitets- eller strækøvelser som for eksempel et baglårsstræk? Der er nogle gode svar på disse spørgsmål. Det interessante som jeg gerne vil påpege i denne artikel, er at behandleren ofte ikke kender dem. Eller i det hele taget bekymrer sig så meget om dem. Måske har behandleren hørt om de gode svar, men foretrækker alternative svar, der er langt mindre sandsynlige i betragtning af den relevante smertevidenskab, vi i dag kender til. Andre elementer findes der ikke så gode forklaringer på i den tilgængelige evidens - endnu. Apropos dårlige forklaringer Foamrolling virker ikke ved at nedbryde arvæv og facsia. Kiropraktisk manipulation sætter ikke led, der er "ude af plads" tilbage "på plads." Dyb vævsmassage fjerner ikke toksiner eller ”muskelknuder”. Akupunktur virker ikke gennem specielle punkter eller meridianer - at placere nålene tilfældige steder fungerer lige så godt. Nogle snyde-operationer fungerer lige så godt som den rigtige operation. Motorik-øvelser virker ofte smertereducerende - også selvom motorikken ikke er forandret. Intet af dette betyder, at de ovennævnte behandlinger ikke kan fungere og få nogen til at have det bedre. Det betyder bare at de ikke fungerer på den måde, der ofte beskrives. Og nej, det betyder ikke at alt bare er placebo (det er et forvirrende begreb uden entydig betydning). The truth will set you free, but first it will piss you off. Joe Klaas Historisk har mange behandlere et stærkt bias overfor den idé at de arbejder med "problemer i vævene." Og en tendens til at ignorere problemer i de mere komplekse systemer i kroppen som nerve- og immunsystem som er meget følsomme overfor de mindste input og har stor indflydelse på hvordan vi bevæger og har det. Måske skyldes det at disse systemer er mindre synlige eller håndgribelige, eller bare ikke er hvad behandlerne lærte om da de var i skole. Jeg blev uddannet Rolfer og lærte at man i Rolfing (alternativ behandlingsmetode) arbejder ved at ændre fascia. Så da mine patienter rejste sig fra briksen og sagde, at de følte sig højere, smidigere eller havde mindre smerte, så skyldtes det at deres fascia på en eller anden måde var blevet ændret til det bedre. Efter at have lært mere om fasciaens (meget lille) deformerbarhed som reaktion på manuelt tryk, kom jeg frem til at det ikke var en fagligt god og realistisk forklaring på mine observationer. En bedre forklaring vil involvere nervesystemet, som konstant tilpasser muskelspændinger, bevægelsesmønstre, opfattelse og smertefølsomhed som reaktion på ny sensorisk information, herunder den sensoriske information forårsaget af manuel behandling. Det kan selvfølgelig være frustrerende at lære, at en grundlæggende forudsætning for din uddannelse eller behandlingsmetode er forkert. Men den gode nyhed er, at det ikke nødvendigvis betyder at folk ikke kan hjælpes med din behandling. Det er et andet problem. Så min holdning var - OK, det handler ikke om ændringer af fasciaen, men det betyder ikke nødvendigvis, at jeg ikke kan hjælpe folk med behandlingen. På trods af at en behandlingsmetode ikke virker som du har lært eller tidligere troede, så kan den muligvis virke af andre årsager. Men for mange Rolfer-behandlere drejer det sig desværre stadig udelukkende om fascia. For kiropraktorer drejer det sig om subluksation (knæk af led), for Reiki-behandlere drejer det sig om energi og for andre drejer det sig om kropsholdning, core-styrke, muskelubalancer, bevægelsesmønstre osv. Spørgsmålet er, om det er realistiske forklaringsmodeller. Selvfølgelig vil mange sige: "Jeg er ligeglad med hvorfor behandlingen fungerer, jeg ved bare at det virker, så hvem bekymrer sig om hvorfor?" Her er tre grunde til hvorfor det er vigtigt at vide hvorfor din behandling virker: 1. Hvis du ved hvordan noget virker, kan du få det til at virke endnu bedre Det burde være indlysende. Hvis du ved hvad og hvor målet er, er det nemmere at ramme plet. Du kan målrette din indsats. Altså, hvis du ved hvad mekanismen bag problemet er, så har du sandsynligvis fundet frem til en del af løsningen. Lad os antage, at udstrækning eller massage skaber større bevægelsesbane (range of motion) ved at få musklerne til at slappe af (Rimeligt nok, ik’? Og understøttet af videnskaben!) Men hvis du tror at samme type behandling virker ved at lave vedblivende strukturelle forandringer i dine fascia med kraftfuld manuel påvirkning for at nedbryde arvæv eller at fysisk forlænge muskler, kan du miste fokus og indtrykket af om dine klienter forbliver afslappede. It is difficult to get a man to understand something when his job depends on not understanding it. Upton Sinclair Når jeg arbejder med en klient spørger jeg altid "hvordan føles det?" Et almindeligt svar fra klienter, der tror at det handler om fascia er typisk noget i retning af: "Du skal ikke bekymre dig om mig, jeg har en meget høj smertetolerance, gør bare det du skal." Så tænker jeg for mig selv: "Nå, men jeg har brug for at vide hvad du oplever, fordi det er et af hovedmålene for mit arbejde." Men hvis mit mål var at nedbryde arvæv eller muskelknuder, så ville jeg virkelig ikke tænke på hvad du følte. Og jeg ville så nok heller ikke gøre et godt stykke arbejde. 2. Undgå utilsigtede negative konsekvenser Forestil dig en person med nakkesmerter som går til kiropraktoren. Der bliver hun fortalt at nakken sidder "skævt", for så at blive knækket for at sætte den tilbage "på plads". Efter behandlingen føler hun sig straks meget bedre. Hvad er så problemet hvis klienten tror at smertelindringen kommer fra en form for justering? På kort sigt er der måske ingen skade sket, men falske overbevisninger har en tendens til at skabe problemer på lang sigt. Lad os sige at nakkesmerterne kommer tilbage. Det vil være nærliggende for klienten at tro hendes nakke er blevet "skæv" igen, så hun har brug for at blive knækket og derfor må kontakte kiropraktoren for endnu en behandling. Hun er dermed blevet afhængig af behandleren og overser samtidig andre potentielle løsninger som motion, hvile eller stille og rolig bevægelse. Hvis smerterne i nakken fortsætter, kan hun til sidst udvikle en sygelig overbevisning om at hendes nakke er skrøbelig og ustabil. Forklaringen kan altså have en nocebo-effekt, som kan resultere i yderligere smerte og undgåelse af almindelig bevægelse. Jeg har set mange klienter med lignende misforståelser, og det har kostet dem betydelig tid, penge, frygt og forvirring. Og jeg taler ikke bare om kiropraktorer. Jeg har set yoga-folk, der altid strækker ud; pilates-folk, der altid stabiliserer; korrigerende trænere, der søger mikroskopiske muskelubalancer; mobilitets-entusiaster, der træner mobilitet hele tiden, som om deres led har brug for et konstant bad i synovialvæske. Alle disse sygelige handlingsmønstre stammer i sidste ende fra falske overbevisninger, om hvorfor en bestemt metode har hjulpet dem tidligere. Disse overbevisninger handler om at man har fået korrigeret "problemer i vævene", i modsætning til at justere følsomheden i nervesystemet midlertidigt. Faktum er at negative overbevisninger, uanset hvor små de er, er ligesom vira - de formerer sig, overføres til andre og muterer for til sidst at blive superinsekter, som kan forårsage sygdom. Spred dem ikke! 3. Sandheden betyder noget Sandheden har en iboende værdi. Selv når den praktiske anvendelse ikke umiddelbart er indlysende. Viden er altid kraftfuld - for dig, dine klienter og hele samfundet. Vi ved endnu ikke præcis hvorfor folk har længerevarende (kroniske) smerter, eller hvordan de bedst skal behandles. Vi ved ikke hvorfor et nervesystem kan forblive sensitiveret efter at en skade er helet. Vi ved mere end vi nogensinde har gjort, men vi ved ikke alt. Denne udvikling bør vi alle understøtte. Selv om vi ikke har denne viden endnu, betyder det ikke at det er unyttigt at lære mere. Hvert skridt væk fra misinformation og forvirring er et skridt i retning af sandheden. Lad os se det i øjnene. Sandheden er god, og uvidenhed stinker. Her er to citater, som jeg synes understreger det meget fint: It ain't what you don't know that gets you into trouble. It's what you know for sure that just ain't so. Mark Twain
Reference: Maria Anemone Begynder

Når jeg tænker tilbage på mine teenageår har jeg altid haft smerter i nakken og ryggen. Men det var først, da jeg var omkring 19 år at smerterne i ryg, nakke, ben og fødder blev så voldsomme og intense, at de begrænsede min hverdag. Smerterne i min skulder mærkede jeg i planken og visse yoga-stillinger. Smerterne overtog min hverdag I årene efter blev smerterne tiltagende. Jeg fik svært ved at gå på trapper, gå lange distancer, bære tunge tasker, købe ind, lave mad, gå i byen, træne og tage til koncerter. Jeg havde så stærke konstante smerter, at jeg ikke kunne stå og gå i længere tid af gangen - og det gjorde det svært at lave mad. Det var et stort problem i min hverdag, og jeg levede ikke som andre 20'erne. Nogle af mine venner og familie havde svært ved at forstå, hvorfor jeg ikke kunne normale ting som at handle, lave mad eller tage i byen. Jeg havde det meget svært, særligt fordi jeg ikke vidste hvad der var "galt". Det var svært for mig at finde håb om bedring. Læger, fysioterapeuter og kiropraktorer sagde, at jeg havde en scheuermann (skæv ryg), og at det var grunden til at jeg havde ondt i ryggen. Jeg fik besked om at jeg havde skæve knæ, kronisk skinnebensbetændelse og sammenfald i fødderne, og at dét gav mig smerter i fødder og ben. De midlertidige forsøg Jeg begyndte at gå med indlæg i skoene, lægge isposer på nakke og skinneben samt smøre mig i varme cremer. Jeg gik fast til fysioterapeut og kiropraktor og jeg var meget dedikeret, som tidligere elite roer havde jeg en stor disciplin til at lave alle øvelser hver dag - og styrketræne 3 gange i ugen som jeg blev instrueret. Jeg prøvede akupunktur, electrowave terapi og blev anbefalet MBT-sko, som jeg dog aldrig købte. Jeg er selv uddannet ergoterapeut, så jeg vidste med min faglighed, at jeg kunne bevæge mig og træne, selvom jeg havde smerter. Min indre stemme sagde: ”Uanset om jeg bevæger mig eller ej, har jeg ondt - så kan jeg lige så godt træne og have ondt”. At se på hele en persons liv Behandling hos Jacob startede helt anderledes end noget andet jeg tidligere havde prøvet. Jeg skulle fortælle om mine smerter, hvad jeg havde af problemer, og der blev virkelig lyttet. Første session varede 2 timer og vi kom virkelig bredt omkring. Jacob har en evne som ingen anden behandler jeg har mødt, til at lytte, forstå og anerkende mine oplevelser. En stor del af min transformation har været at opgive ideen om, at mine smerter udelukkende havde fysiske forklaringer - og at der nødvendigvis var noget galt med min krop. Jeg var i mange år overbevist om at der måtte være noget fysisk galt. Enten var jeg alvorligt syg eller havde en sjælden gigtsygdom, som ikke kunne findes i blodet eller måske en bindevævssygdom. Sideløbende med samtalerne udfordrede vi fra gang til gang min krop med træning og bevægelse for at skabe tryghed ved at bruge min krop. Jacob fik mig til at reflektere over hvad der egentlig var sket i mit liv, og lærte mig om hvad smerter er, hvorfor vi oplever dem og gav mig nye forklaringer på mine oplevelser. Nu var fokus ikke blot på det biologiske, men også på det psykosociale - mange faktorer - især med fokus på dem jeg kan påvirke. Vi gennemgik mine bekymringer og tidligere behandlinger for at se om de havde givet mig et realistisk billede af min krop og smerter. Nocebo - "din ryg er skæv, derfor har du smerter" Vi er som mennesker meget autoritetstro, så når en læge eller kiropraktor siger, at din ryg er skæv og dét er årsagen til dine smerter, så tror du på det! En del af behandlingen med Jacob var, at jeg skulle skrive ned, hvad jeg havde fået at vide af negative ting om min krop, altså alt det behandlere havde sagt jeg fejlede. Og det blev en ganske lang liste. Det gik op for mig hvor meget jeg egentlig havde fået at vide. Fx ”din ryg er skæv” og ”du har kronisk skinnebensbetændelse”. Derefter gennemgik vi alle udsagn og diagnoser én for én og diskuterede om de var realistiske og hensigtsmæssige forklaringer på, hvorfor jeg havde ondt - sammenholdt med den tilgængelige evidens og med min nye viden om smerter. Særligt en sætning, havde sat sine spor: "Du skal dyrke yoga og strække din ryg ud i dobbelt så mange timer som du har siddet i en kajak, så der går nok lang tid før dine smerter er helt væk" Min tidligere kiropraktor sagde dette og overbeviste mig på denne måde om, at kajak havde ødelagt min ryg. Jeg stoppede derfor alt andet sport ud over yoga. Forstå mig ret, yogaen har været god for mig og min krop. Men det havde ikke været nødvendig at droppe al andet træning for at blive smertefri. I sessionerne med Jacob, brugte vi tid på at finde frihed med min krop og stole på hvad jeg mærker. Jeg havde ændret mange teknikker efter jeg havde fået besked om det uden at mærke efter hvordan det fungerede for mig. Gradvist turde jeg udfordre og udforske min krop i højere grad gennem både nye og gamle øvelser, jeg ikke havde lavet i lang tid. ”Alt hvad din krop kan, må du” Grundet nocebo var jeg stoppet med at løbe, styrketræne og ro fordi min hjerne fandt dette faretruende og forsøgte at beskytte mig (gennem smerter) hver gang jeg forsøgte. Jeg oplevede voldsomme smerter hver gang jeg blot satte mig i en kajak eller de første få skridt på en løbetur. Med hjælp fra Jacob kom jeg langsomt i gang igen. Han lærte mig at kroppen er tilpasningsdygtig, så jeg kunne træne den op til at kunne mere, hvis jeg gjorde det lidt af gangen. Jeg ville gerne ro kajak, men var usikker på om jeg kunne ro 10 km. Jacob spurgte mig: "Hvad er der galt i at ro fx 2 km stille og roligt - og så stoppe? Så får du en god kort tur, er i gang igen og kan bygge videre på det." Jeg måtte grine forlegent, det var svært at svare på. Jeg vidste at han havde ret og ramte plet. Det var her jeg var udfordret på mit ”ego”. Jeg ville så gerne træne som jeg kunne i min ungdom, men inderst inde vidste jeg godt at der ville gå noget tid før jeg var helt tilbage igen. Derfor var den del af behandlingen, at jeg skulle lære at mærke efter hvornår jeg havde trænet nok. Det gjorde jeg ved at stille dette spørgsmål under træning: ”Har jeg det godt nu? Vil jeg have det godt i morgen?”. Det hjalp mig til at stoppe før jeg pressede mig selv for hårdt. Der er ikke noget i livet du skal Efter to behandlingsgange hos Jacob var næsten alle smerter væk, mit humør var markant bedre, og jeg følte mig mere fri end tidligere. Dette uden at han har givet massage, testet mine muskler, knækket min ryg, stukket nåle i mig eller tapet mig til med kinesiotape - eller andre behandlinger, som jeg tidligere har prøvet. Vi har snakket, grinet, grædt, trænet og udfordret de ting, jeg har fået med mig fra tidligere. Behandlingsforløbet sluttede efter 5 sessioner med en dyb følelse af frihed og taknemlighed. Jeg er ikke længere bange for smerter. Jeg planlægger ikke min hverdag efter hvor meget jeg kan klare, og jeg føler jeg har fået kontrollen tilbage i mit eget liv. I dag dyrker jeg yin yoga dagligt, jeg løber, ror og styrketræner igen. Det er en helt fantastisk følelse, og jeg kan virkelig anbefale andre med smerter at komme i behandling hos Jacob. Han har lært mig, at jeg har friheden til at gøre det jeg har lyst til. Nu træner jeg når jeg vil, og ikke fordi nogen andre har sagt jeg skal. Ved vores sidste session sagde jeg til Jacob: Jeg sidder lige nu og kan scanne min krop, og jeg har ingen smerter. Jeg kan ikke huske hvornår jeg sidst har haft det sådan Læs andre referencer her.
Løfteteknik er ikke altafgørende for din ryg Let øvet

Disclaimer: Pointen med denne artikel er ikke at løfteteknik er ligegyldig og at du bør løbe i fuld fart ned i træningscenteret og dødløfte ny 1RM med så krum ryg, som muligt. Formålet er derimod at nuancere det til tider bastante budskab om korrelationen mellem løfteteknik og smerte som kan være med til at skabe frygt for bevægelse og bestemte øvelser. Vores kroppe er robuste og kan bygges op til meget over tid, når vi doserer roligt op og ingen enkeltstående bevægelse er farlig isoleret set. Denne artikel er oprindeligt skrevet af Paul Ingraham på engelsk med titlen Lifting technique is not important for your back og er efter aftale oversat af mig med en række ændringer samt tilføjelser. Jeg har sagt og skrevet længe, at din ryg ikke er skrøbelig. De fleste rygsmerter er ikke alvorlige, og har forbavsende lidt at gøre med strukturelle problemer i ryggen som degeneration, diskusprolaps, klemte nerver og så videre. Disse ting findes, men er ikke nødvendigvis smertefulde eller så betydningsfulde som de fleste mennesker tror1. Du kan læse mere om dette under punkt 3 i 7 ting du bør vide om smertevidenskab. På trods af den gode videnskabelige opbakning jeg har haft for denne form for tænkning hele tiden, er det stadig ganske afvigende fra manges overbevisning - et radikalt koncept for mange mennesker (endda for mange professionelle, der burde vide bedre nu). Derfor er det rart, at British Medical Journal har min ryg med en gennemgang fra 2008 af mange års studier om løfteteknik og smerter i lænden2. Forfatterne kom frem til denne konklusion: Der er ingen evidens for at anbefale brugen af rådgivning i løfteteknik for at forhindre rygsmerter eller funktionsnedsættelse. Resultaterne udfordrer den nuværende udbredte praksis med at træne medarbejdere i korrekt løfteteknik. Jeg er glad for at se et medicinsk tidsskrift udgive sådan en (i hvert tidligere) ukonventionel mening. Hvorfor gør løfteteknik ikke en forskel på arbejdspladsen? Resultaterne kan betyde, at rådgivningen simpelthen ikke har den ønskede effekt på adfærd og løfteteknik hos medarbejderne. Måske ville rådgivningen have klaret ærterne, hvis medarbejderne blev rådgivet mere effektivt? Jeg tvivler. Den konventionelle visdom om at løfte er baseret på en antagelse om skrøbelighed, der bare ikke findes i ryggen Jeg tror, at rådgive folk til at løfte ”ordentligt” sandsynligvis ikke fungerer, fordi ryggen faktisk er robust, og hvad der giver ondt i ryggen (og at komme til skade) ikke er påvirket så meget - hvis overhovedet - af hvordan du løfter ting. Den konventionelle visdom er baseret på en antagelse om en skrøbelighed, der bare ikke findes i ryggen, så det er ikke så overraskende, at rådgivningen ikke gør den store forskel: der er ingen sårbarhed at undgå. Og det er ikke den eneste falske antagelse i dette rod. Troen om at det er farligt at løfte med ryggen og at den skal (over)beskyttes samt skånes, er for mange med rygsmerter en del er problemet - ikke løsningen. Hør Jacobs historie om invaliderende rygsmerter. Øger tunge løft risikoen for rygsmerter? Hvis det at løfte tunge ting på arbejdet fører til rygsmerter, så ville det være mere fornuftigt at være forsigtig med, hvordan du gør det. Hvis. På trods af at jeg værdsætter deres konklusioner, begynder Martimo et al. deres studie med en signifikant uberettiget antagelse i den første sætning: ”Tunge løft på arbejdet øger risikoen for rygsmerter”. Hvis denne antagelse ikke er korrekt, er hele diskussionen næsten et omstridt spørgsmål, er det ikke? Og alligevel understøtter forfatterne det kun med en enkelt henvisning til et studie 3 fra 1999 udgivet i et obskurt tidsskrift, International Journal of Industrial Ergonomics og det studie understøtter faktisk ikke udsagnet. Det viser ikke, at ”tunge løft øger risikoen for rygsmerter”. Hovedsageligt fandt de, at de foreliggende studier var af lav kvalitet, ”usammenhængende” og ”begrænsede”. Det er en forkert citering. Men nu er det gamle data uanset. Mere nyligt, konkluderede et review fra 2010 at det er ”usandsynligt”, at løft var en årsag til rygsmerter hos arbejdere 4. En gennemgang fra 2012 fandt lidt til ingen evidens for nogen forbindelse mellem rygsmerter ved foroverbøjning gentagne gange eller i lange perioder 5 - en anden vinkel på det samme problem. Ikke nok reviews for dig? Okay: et review fra 2011 af otte andre reviews støttede heller ikke den konventionelle visdom 6. Husk: Intet af dette betyder, at ingen nogensinde vil skade deres ryg ved at løfte noget på arbejdet, men korrelationen til løfteteknik er langtfra så indlysende som alle antager (selv eksperterne antog det indtil de seneste år). Sandsynligt er der store X-faktorer, som vi ikke kender den præcise vigtighed af såsom stress, søvn, kost, nære relationer mv.. Hvad med støttekorsetter og bælter? ”Ingen løfter mere end bodybuildere og styrkeløftere. Og bodybuildere bruger de store tykke bælter af en eller anden grund! (Som de fleste hobby-bodybuildere vil forklare med skadesforebyggelse, mens det for styrkeløftere også omhandler øget performance). Hvis det giver mening for dem, må det også give mening i erhvervsmæssig sammenhæng.” Måske. Eller... måske ikke. Større nylige videnskabelige reviews har vist, at der er lidt eller ingen forebyggende effekt ved brug af sådanne bælter på arbejdspladser 7, 8. trist trompet-lyd Interessant nok, er selv hårde støttekorsetter utroligt ineffektive til at reducere kræfter på rygsøjlen 9. Rygstøtter, støttekorsetter, og bælter giver nogle nye sanseindtryk, der styrker ideen om sikkerhed og stabilitet - en fornemmelses-skabt placebo. Det vil sige, at du ikke bare håber, at den understøtter din ryg, det føles som om den gør det. Desværre understøtte dette kraftigt den fejlagtige idé at der er behov stabilisering i første omgang. Og det kan være en del af hvordan du taber den mentale kamp mod lændesmerter. En anden lektie fra styrkeløft Læg mærke til hvordan dødløft til konkurrencer ikke ligner den konventionelt ”sikre” måde at løfte noget tungt med ryggen. Og dog viser styrkeløft, at det er muligt at løfte virkelig tunge dødløft regelmæssigt uden skade. Disse mænd og kvinder er foroverbøjede og samler markant mere vægt op end nogen nogensinde vil løfte på en arbejdsplads 10. For sjov. De bruger deres ben en masse, ja, men der er stadig masser af fleksion i ryggen i starten af et dødløft - det ser ofte temmelig præcist ud som hvordan folk anbefales ikke at løfte. Jeg siger ikke, at det er sikkert for en utrænet person at forsøge på at løfte massive belastninger uden træning - teknik betyder afgjort en masse, når du forsøger at løfte flere hundrede kg op fra jorden! Det er en helt anden ting end at bære ting rundt på et lager. Men variationen af, hvad det er muligt at løfte sikkert er overraskende stor. Hvis ryggen faktisk var tilbøjelig til at få skader ved løft på 20-40 kg med dårlig teknik eller mangelfuld rådgivning, er det højst usandsynligt, at mennesker nogensinde kunne løfte det ti-dobbelte, men det gør de. Men hvordan er de kommet dertil? Ved at øve sig, bruge ryggen og øge belastningen over tid, hvilket kroppen tilpasser sig til. Pointen er, at ryggen er naturligt robust og ikke-skrøbelig - og styrkeløft er en stor demonstration af dette Ikke bekymre dig om hvordan du løfter, men heller ikke vær et fjols Selvfølgelig kan du skade dig selv, hvis du er hensynsløs med tung belastning. Naturligvis er teknik vigtig ved ekstreme belastninger - især for at optimere din performance. Skader kan ske i alle sammenhænge og med alle teknikker. Anstreng dig hårdt nok i de fleste bevægelser og du kan få en fibersprængning. Selv en skade som diskusprolaps er mindre alvorlig, mindre relateret til løft end folk tror og du kan være smertefri selv hvis du har en. Men vejledning i løfteteknik er sandsynligvis ikke vigtigt, fordi tunge løft i sig selv sandsynligvis ikke øger risikoen for rygsmerter betydeligt i første omgang - og så der er ikke noget problem at løse med bedre teknik. Uden tvivl udgør tunge løft som minimum en lille faktor i rygsmerter, men ikke en altoverskyggende stor faktor - ikke den slags faktor, der genererer et dejlig klart statistisk signal i litteraturen. Rygsmerter, der starter under et løft sker formentlig markant sjældnere end de fleste tror, og er ofte ikke så alvorlige. Når det sker opfattes det sandsynligvis ofte værre end det er blandt andet på grund af den generelle opfattelse om løfteteknik og rygsmerter.
Reference: Nicolai Qvindbjerg Begynder

Jeg følte, at jeg havde snydt sessionslægen, for jeg havde da aldrig haft problemer med min ryg. Nogle år senere skulle der dog vise sig en anden virkelighed – et handicappet liv i smertehelvede. I midten af mine 20ere begyndte jeg at opleve mindre smæld i lænden, som bedst kan beskrives, som en kniv der jages ind i rygsøjlen. Som tiden gik tog smerterne til og flere gange månedligt mærkede jeg smæld i lænden, der nu havde udviklet sig til hold i ryggen med låst og skævt bækken. Her startede en 3 års lang kamp med lægebesøg, 11 forskellige speciallæger, kiropraktorer, reumatologer, massører, akupunktører og listen bliver ved. Jeg fik konstateret Morbus Scheuermann i lænden og Skoliose i midterryggen. I det etablerede system blev jeg mødt med sætninger som ”I dit tilfælde vil jeg anbefale invalidepension” og ”Der er ikke så meget at gøre ud over en gåtur i ny og næ”. Jeg blev langtidssygemeldt fra mit arbejde, venner og sociale sammenhænge; mit liv blev sat på stand-by, erstattet af smerter, altid smerter, hver dag, uden pauser. Simple ting som at støvsuge, sidde ned i bussen, spise ved bordet, tage sokker på eller binde mine egne snørebånd, blev en smertemæssig og fysisk udfordring, såvel som en mental overlevelseskamp. Som 32-årig møder jeg Jacob Beermann, som havde vækket min interesse med hans hjemmeside, hvor han skrev om en ny tilgang til kronisk smerteforståelse og –behandling, som jeg ikke før var stødt på. Allerede efter mit første besøg hos Beermann kunne jeg mærke en kolossal forskel i min krop. Mine smerter var faldet med cirka 40% efter blot 24 timer, op imod alle de andre behandlingsformer jeg før havde prøvet, hvor forbedringseffekten var minimal for derefter blot at forsvinde igen. Vi arbejdede med smerteforståelse, fysiske og mentale øvelser og hjernens indflydelse på smerter generelt. De efterfølgende måneder gik med at optage viden om hjernen og kroniske smerter i form af artikler og videoforedrag, samt mentale og kropslige øvelser på daglig basis. I starten havde jeg svært ved at forstå, hvordan hjernen og det psykologiske aspekt havde så stor en betydning ift. mine smerter, hvilket på mange måder stod i skarp kontrast til, hvad jeg havde fået at vide af alle mine tidligere behandlere og læger. Et sted i mig gav denne tilgang alligevel perfekt mening og samtidig kunne jeg jo konstatere en mærkbar forbedring fra dag til dag. Forløbet hos Beermann har mærkbart ændret mit liv til det bedre - angsten, smerterne og frygten for fremtiden er i dag nærmest ikke-eksisterende. De mere end 500 behandlinger jeg fik i løbet af mine 20ere, sat op imod fremskridtet af 4 behandlinger hos Beermann, kan til stadighed chokere og overraske mig. Jeg føler jeg har fået mit liv tilbage og lært meget om mig selv og mine smerter i processen. I dag arbejder jeg som selvstændig grafisk designer og musiker – to store dele af mit liv, der for blot 2 år siden, virkede som en uopnåelig drøm. Læs andre referencer her.
Patellofemoralt smertesyndrom (løberknæ) Meget øvet

Denne artikel er en kombination af flere artikler oprindeligt skrevet af Paul Ingraham på engelsk især Patellofemoral Pain and the Vastus Medialis Obliquus (VMO) og Save Yourself from Patellofemoral Pain Syndrome!, som efter aftale er oversat af mig med en række ændringer samt tilføjelser. Runner's knee på engelsk dækker oftest over to forskellige tilstande, hvor især placeringen af smerten differentierer dem: Patellofemoralt syndrom (på engelsk: patellofemoral pain syndrome, PFPS) - smerte på forsiden er knæet Iliotibialt friktionssyndrom (på engelsk: Iliotibial band syndrome, ITBS) - smerte på ydersiden af knæet På dansk bruges løberknæ oftest om ITBS. Der er tilsyneladende en forskel i og forvirring omkring betydningen og brugen af løberknæ og runner's knee, hvor det på engelsk har funktion som en samlebetegnelse for de to ovenstående tilstande. Patellofemoralt smertesyndrom (PFSS), på engelsk altså også runner’s knee, er den mest almindelige af alle former for smerter i knæet. Smerten opleves omkring og under knæskallen. Næsten alle kan få det, men det rammer især løbere, cyklister og vandrere, men også kontorfolk eller andre, der sidder meget ned. Patellofemoral smertesyndrom er et problem med smerter, der hovedsageligt mærkes på forsiden af knæet, især på undersiden af eller andet sted omkring kanterne af knæskallen. En eller begge knæ kan blive påvirket. Smerten er som regel værre, når personen går op ad trapper eller bakker, eller efter at have siddet i lang tid. Det er også almindeligt i teenageårene. Næsten 40% af professionelle cykelryttere vil få forreste knæsmerter i et givent år1, men løbere er langt de mest talrige ofre, og PFPS er den mest almindelige af alle løberknæ-skader2. Knæsmerter er almindelige, men alligevel er det overraskende svært at finde gode kilder til selvhjælp. Patellofemoralt smertesyndrom er en af de mest misforståede af alle knæsmerte-problemer. Der er utallige overfladiske artikler om det, men de fleste gentager blot de samme punkter af den forsimplede konventionelle visdom3. At få god behandling for patellofemoral smerte er en udfordring Sagen er, at årsagerne til og helbredelsesmetoder for patellofemoralt smertesyndrom i store træk er ukendte. Men de fleste læger og behandlere køber ind i den konventionelle visdom: at problemet primært er mekanisk. Desværre har disse teorier alvorlige fejl, der sjældent diskuteres. Mange populære behandlinger for PFPS er af tvivlsom værdi: Korrektion af muskelubalancer er langt den mest almindelige behandling for PFPS. Ideen er, at lære muskler at trække mere jævnt på din knæskalle - hvilket god videnskab har vist at være vanskeligt i bedste fald, måske umuligt - og meget sandsynligt: irrelevant. Massage af forlåret er en populær alternativ behandling, men massage - som kan have god effekt på mange smertefulde tilstande - er virkelig ikke særlig nyttig for smerter i og omkring knæskallen, som handler mere om leddet. Forbliv aktiv er en af de mest almindelige anbefalinger, men det kan være det værste råd af alle for folk med patellofemoral smerte. Det er ofte et spontant råd, givet af fagfolk, som er ubekendte med PFPS. Mens motion kan være nyttig, er ”forbliv aktiv” en alt for forenklet rådgivning, og kan give bagslag. Behandling af PFPS ligesom gigt er en grundlæggende misforståelse af tilstanden. Familielæger plejer at gøre dette, men de er generelt dårligt informeret om PFPS4. Det er en forståelig fejl - sondringen mellem PFPS og gigt er kompleks - men det er dårlige nyheder for patienten med længerevarende smerter. Knæoperation er sjældent en god mulighed, og ofte ordineret for tidligt i processen. Ortopædkirurger kan ikke forventes at kunne give gode genoptræningsråd til PFPS - eftersom de netop er kirurger. Eksperter mener kirurgi at være ganske risikabelt5 og forskningen er meget nedslående. I gennemsnitlige tilfælde er smerten ikke alvorlig og problemet går ofte væk med grundlæggende fysioterapi6. ”Grundlæggende fysioterapi” - her forstået som mindre interventioner, hvis værdi, der kan stilles spørgsmålstegn ved, når årsagerne til PFSS er uklare - er sandsynligvis ikke så effektivt i sig selv, men den naturlige heling fortsætter alligevel simpelthen fordi kroppen er temmelig god til hele sig selv. Men nogle tilfælde bliver værre i stedet for bedre. For uheldige patienter, svigter ”grundlæggende fysioterapi” fuldstændig og smerterne i knæet vedbliver og er næsten lammende. Du bør forsøge at finde god professionel hjælp, men det er en god idé at blive så godt informeret som muligt, før du gør det, ellers kan du nemt spilde en masse tid og penge på tvivlsomme behandlinger - og selv om denne artikel ikke kan give dig ”svaret” håber jeg, at det i hvert fald kan hjælpe dig med at undgå ineffektiv behandling. Der findes ikke en mirakelkur. Det er vigtigt at forstå. Det ville selvfølgelig være dejligt, hvis der var en gennemprøvet behandling med minimale omkostninger, besvær, eller bivirkninger, men lægevidenskaben er intetsteds tæt på dette for de fleste kroniske smertetilstande, og det gælder også for patellofemoral smerte. Men der er god grunde til optimisme. Jeg kan forklare de mange muligheder, hjælpe dig til at bekræfte diagnosen, og aflive dårlige ideer. Det kan muligvis føre dig til en løsning og som minimum så tæt som muligt. Nogle læsere vil bryde endeligt fri af deres knæsmerter, mens andre vil gøre fremskridt efter at have droppet en kontraproduktiv behandling - eller efter at have forsøgt en mulighed, de ikke kendte før. De mange etiketter bag navnet patellofemoral smerte ”Patellofemoral smertesyndrom” er et overraskende meningsløst navn. Det betyder dybest set ”mærkelig knæskalssmerte” på latin. ”Forreste knæsmerter syndrom” er et andet almindeligt navn med en endnu bredere betydning, og det er lidt mere direkte og ærligt: det er smerte, og det er på forsiden af dit knæ. Sommetider droppes ”smerter” og så kaldes det blot ”patellofemoral syndrom” eller PFS. Ordene ”patellofemoralt smertesyndrom” bruges ofte som en catch-all diagnose i praksis, uden nogen diagnostisk sikkerhed - det kan henvise til næsten enhver smerte nogenlunde på forsiden af knæet, som kan have en af flere mulige årsager, ingen af dem er særlig tydelige. Teknisk set er det en diagnose ved udelukkelse - hvad er der tilbage, når alt andet er udelukket. Problemet får status som ”syndrom” på grund af denne mangel på klarhed, og det faktum, at denne særlige form for ledsmerter er så almindeligt. Løberknæ er en populær beskrivelse blandt løbere, naturligvis, og de får det oftere end nogen anden gruppe. Men det er ikke et godt begreb at bruge, fordi der er mindst en halv snes andre forhold, der kan menes med det, især ITBS. Og så udelukker den andre mennesker, der får denne tilstand - alle dem med cykelknæ og vandreknæ for eksempel. At kalde det løberknæ udelukker især mennesker, hvis knæ gør ondt, mens de sidder og på grund af at sidde. Kontorarbejdere og andre stol-bundne arbejdere lider af PFPS i hobetal. Faktisk er et andet navn for denne tilstand biografknæ på grund af tendensen at PFPS forårsager smerte når man sidder i lang tid. Endnu note om navngivning: lejlighedsvis vil du høre behandlere eller læger kalde denne tilstand ”patellofemoral trackingsyndrome” (PFTS) eller endda chondromalacia patellae, men det er åbenlyst forkert: det er ting, der kan være årsager til tilstanden, men de er ikke selve tilstanden. Patellofemorale smerter i teenageårene Forekomsten af patellofemorale smerter hos unge er en smule højere end i den almindelige befolkning, men den er generelt mindre alvorlig og stædig. Det er for det meste en midlertidig tilstand: de heler fra eller vokser sig ud af tilstanden lettere end voksne gør. Selvom alvorlige tilfælde sikkert kan og vil forekomme hos teenagere, er deres alder ikke særlig relevant i disse tilfælde. Et alvorligt tilfælde i en teenager skal håndteres på stort set den samme måde, som du ville håndtere et alvorligt tilfælde hos en voksen. De (mange) mulige årsager til patellofemoralt syndrom Officielt ved ingen, hvad der forårsager det. Her er et ”underholdende” udvalg af typiske ansvarsfraskrivelser fra nogle videnskabelige artikler helt tilbage til 1988: Tilbage i 1988 opsummerede Potter et al.: ”Ironisk nok, på trods af hvor simpel PFS fremstår, består den manglende konsensus om de grundlæggende faktorer. Ingen enighed om den præcise patofysiologi eksisterer” I 1993 offentliggjorde the Clinical Journal of Sports Medicine en leder kaldet ”Myten, mystik og frustration over forreste knæsmerter”7 en titel, der helt sikkert afslører en vis medicinsk usikkerhed om emnet. Du ville håbe på fremskridt i de kommende år, men i 1998 offentliggjorde Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy den opfattelse, at ”der er ingen enighed om den mest effektive metode til behandling. De indikationer og kontraindikationer hver metode har, er ikke godt nok etableret [og] der er ingen generelt accepteret klassifikation for patellofemorale lidelser”8 Ikke længe efter, i 1999, tidsskriftet fremlagde American Family Physician, i en af sine fremragende guides, at ”Håndtering patellofemoralt smertesyndrom er en udfordring, dels på grund af manglende enighed om dens årsag og behandling” og ”Ingen enkelt biomekanisk faktor er blevet identificeret som en primær årsag til patellofemoral smerte”9 Og tingene har ikke rigtig forbedret sig siden. I 2006 erklærede Näslund med rungende negativitet, at ”ingen konsensus om definition, klassifikation, vurdering, diagnose, eller håndtering er nået”. Så, ingen konsensus om noget - wow - og det er stadig sandt i dag. Det er den officielle, velovervejede holdning. Enhver ærlig læge eller behandler bør være glad for at indrømme, at næsten alt om PFPS dybest set er et mysterium. Men i praksis, tænker og handler de fleste læger og behandlere som om den konventionelle visdom er tilstrækkelig. Den konventionelle visdom I en nyere guide fra 2007 påstår American Family Physician at mysteriet om PFPS er blevet løst (Det er naturligvis ikke sandt): ”Patellofemoralt smertesyndrom er forårsaget af ubalancer i de kræfter, der styrer patellas sporing ved fleksion og ekstension af knæet, især med overbelastning af leddet.” Nå, gudskelov! Det er rart og klart, er det ikke? Den konventionelle visdom siger, at patellofemoralt smertesyndrom er smertefuld degeneration af brusk på undersiden af knæskallen, der skyldtes en ”mekanisk” svigt af dette led. Hvilken slags svigt? Et ”sporingsproblem”, hvor patella ikke glider jævnt i rillen eller ”spor” på lårbenet. Dermed må vi for denne tilstand, have endnu et navn: ”Patellofemoral tracking syndrom” (på dansk sporing) Et andet syndrom? Jeg er bange for det. Det har endda næsten samme akronym: PFTS stedet for PFPS. Den konventionelle visdom er så indgroet, at mange fagfolk anser ”sporing”-syndromet til at være næsten synonymt med PFPS selv. Men tanken om, at tracking-problemer forårsager patellasmerte er ikke blevet bevist ud over en rimelig tvivl. Faktisk, så jeg vil vise i de kommende afsnit, er det utrolig svært at selv bevise, at disse problemer selv sameksistere, endsige hvor meget de har noget at gøre med hinanden ... hvis noget overhovedet. Endnu mere mærkeligt, viser det sig, at tracking-problemer er ekstremt vanskelige at identificere, endsige give skylden for noget. Og som om dette ikke var nok problemer for den konventionelle visdom, viser det sig, at selv de ”degeneration” af knæskallen brusk er en videnskabelig myte ... en myte, der formentlig har lidt eller intet at gøre med patellofemoralt smertesyndrom! Wow. Det er en masse myter. Og alligevel! Smerter i det patellofemorale led synes oftest ikke at være forbundet med nogen identificerbar vævsdegeneration eller skade, dysfunktion eller funktionsfejl, asymmetri eller svaghed10, 11 Nogle gange gør det bare ondt, selvom knæet - ja, hele benet - synes at være sundt på enhver måde, vi kan måle et knæs sundhed. Og hvis det virker lidt underligt, så bare vent. En af de mest spontane behandlingsstrategier for patellofemoralt syndrom er at styrke ikke blot hele forlåret, men en sølle fjerdedel heraf. Stort set alle, der søger professionel hjælp til den tilstand bliver fortalt at de skal træne vastus medialis obliquus (VMO) specifikt - den del af quadriceps, der er på indersiden af låret, som trækker på den indvendige kant af knæskallen. Dette er bredt anerkendt som den gyldne standardbehandling for patellofemoral smerte. Det skal der sættes en stopper for. At styrke forlåret er faktisk en effektiv behandling12, bare ikke på grund af VMO - men i utallige tilfælde får VMO alt æren, når den generelle træning af lår er, hvad der gav resultaterne. Mød quadriceps (forlåret) Quadriceps-musklen består faktisk af fire muskler, der fusionerer på knæskallen (derfor det latinske ”quad”). Der er den temmelig magre rectus femoris på toppen, og derefter tre store vasti-sektioner på ydersiden, midten, og indersiden af låret: vastus lateralis, vastus intermedius og vastus medialis. Knæskallens position er delvist bestemt af tovtrækning mellem disse muskler. Påståede sporingsproblemer, med deres ukendte (men sandsynligvis trivielle) betydning, forekommer i teorien, fordi enten vastus lateralis trækker for stærkt, eller fordi vastus medialis trækker for svagt, eller lidt af begge dele, eller på grund af et problem med timing (koordinering) af sammentrækningen - for eksempel kan begge muskler være stærk nok, men hvis sammentrækningen ikke er velkoordineret, kan effekten være asymmetrisk. Og så videre. Den kliniske betydning af sporing er allerede blevet tilbagevist. Som omtalt fandt Peeler et al., at der er ”ingen signifikant sammenhæng mellem nogen af VM indsættelse længde, VM fibervinkel, tilpasning lemmer, og patellofemorale leddysfunktion placering og sværhedsgraden [af smerte]”13 Smerter hvis din knæskal går ud af kurs? Virker logisk, men det er ikke nødvendigvis tilfældet. Tilsvarende har undersøgelser ikke fundet nogen forskelle i timingen af aktiviteten af VM i mennesker med PFPS i forhold til dem uden, og enhver nedgang i muskelstørrelse eller -styrke kan nemt tilskrives dekonditionering på grund af smerter - ikke omvendt. Men her er punchlinen, nådestødet om dette emne: Det er biomekanisk umuligt at træne kun vastus medialis Du kan ikke ”isolere” vastus medialis14. Kan. Ikke. Du kan ikke undgå også at træne resten af lårmusklen. Det er som at forsøge at lave en squat kun ved at bruge dine baller, men ikke baglår - held og lykke med det. VMO-isolation er en skadelig myte. ”Begrebet VMO isolation gennem specifik øvelse bør ikke længere være en del af vores leksikon.”15 Det er også et godt eksempel på, hvordan den forkerte forklaring på, hvad der er galt fører til suboptimale behandlingsmuligheder - og sandheden forbliver skjult, fordi behandling generelt har positive virkninger af helt andre årsager. Eventuelle fordele rapporteret fra VM træning skyldes træning af quadriceps som helhed - ikke målretningen mod VM16. En undersøgelse foretaget af Laprade et al. viste lignende resultater ved hjælp af isometrisk træning. Denne undersøgelse sammenlignede EMG-aktivitet hos personer med PFPS og asymptomatisk (smertefri) kontrolgruppe under 5 isometriske øvelser. Der var ingen signifikant forskel i forholdet VMO:VL-fyring mellem de to grupper. På baggrund af disse resultater, har jeg svært ved at understøtte brugen af VMO-træning i daglig klinisk praksis. ~ Dr. John Snyder, PT, DPT, CSCS Under alle omstændigheder, får hele den her ”svage og ukoordinerede muskler” idé PFPS til at lyde som den akavede ranglede teenager af knæproblemer. Hvilket ikke er sandt - mange elite sportsudøvere med stærke og koordinerede ben får dette problem. Baseline-aktiviteten af en muskel er ikke bestemt af dens maksimale styrke. Ellers ville bodybuilderes muskler rive sig løs fra deres knogler. Muskler trækker sig sammen for at levere den helt rigtige mængde af kraft til en bestemt opgave, ved hjælp af både signaler fra hjernen og feedback fra sanserne. Hvordan det hele fungerer, er et uendeligt interessant fagområde kaldet motorstyring. Men alt du behøver at vide er dette: bare fordi en bil er i stand til at køre hurtigt, betyder ikke, at det altid går hurtigt. Jeg kan gå hurtigere, hvis det er nødvendigt. Tænk på muskler på samme måde. Anvendeligheden af denne lektion er vigtig: bare find en måde at styrke knæet, der ikke provokerer mere smerte. Ikke bekymre dig om målretning af specifikke muskler eller vinkler! Patellofemoralt tracking syndrom Det bankende hjerte for den konventionelle visdom om patellofemoral smerte er primært noget vrøvl. Ideen om patellofemoral tracking syndrom er, at knæskallen ikke kan glide jævnt mens dit knæ bøjes og strækkes på grund af muskulær kontrol og/eller en række andre vage og ubekræftede strukturelle problemer, især tanken om, at bindevævet på siden af knæet er ”stram”. Denne ujævne glidning, især hvor knæskallen kan trækkes for hårdt sidevejs, anses for at være stressende for knæet. Derfor er PFTS den sædvanlige mistanke i tilfælde af patellofemoralt smertesyndrom. Faktisk er de så tæt forbundet, at de undertiden (fejlagtigt) behandles som værende stort set synonyme – at have den ene er som at have den anden. Men ligesom næsten alle andre biomekaniske skræmmebilleder, er det ikke så enkelt, som vi gerne vil have det til at være. Selv om en virkelig svimlende mængde af videnskabelig forskning er blevet lavet for at forsøge at forstå mekanikken i knæleddet, er beviserne komplekse og selvmodsigende. Dette område er et af de mest videnskabeligt forvirrende indenfor muskuloskeletal sundhedspleje. Jeg vil gøre mit bedste for at gøre det hele klart. Ideen om dårlig patella-tracking er vigtig Forståelsen af patella-tracking betyder noget. Det er vigtigt, fordi hvis du ikke ved bedre, vil dine penge til behandling blive brugt - og muligvis spildt - på at fastsætte problemer med knæets sporing. PFTS er årsagen og målet for de fleste behandlinger for patellofemoral smerte. De påståede problemer med sporing er grunden til at fysioterapeuter vil ordinere en række konkrete øvelser, stræk for iliotibial bånd og taping af knæ. Det er grunden til læger ordinerer knæstøtter og -stropper. Det er også grunden kirurger vil skære siden af knæet op eller flytte hæftet af din quadriceps, hvor det trækker på skinnebenet. Det er derfor, at massører vil arbejde hårdt på siden af låret, og hvorfor kiropraktorer uundgåeligt ”justerer” dit bækken. Alligevel er denne behandlingsmæssige begejstring lidt tvivlsom, fordi den eneste klare ting om sporingsproblemer er, at deres forhold til PFPS er tvivlsom Listen over problemer med at diagnosticere sporingsproblemer er lang, startende med det faktum, at nogle undersøgelser simpelthen ikke finder sporingsproblemer hos PFPS-patienter17. På den ene side er patella-tracking-spørgsmålet sandsynligvis en faktor i PFPS. Denne konventionelle visdom har betydelig vægt, og det forudsætter, at et tracking problem overhovedet er et problem18. Ideen virker sikkert rimelig, og enhver veluddannet sundhedsperson kan nemt nævne videnskabelige undersøgelser, der synes at give den konventionelle visdom udseende af at være solidt baseret på videnskaben, men på den anden side… Abnormitet er normalt: den skøre kompleksitet af patellasporing Knæskallen ”flyder” næsten over knæet. Patella har faktisk ikke fast kontakt med lårbenet indtil omkring 20˚ fleksion, hvor det glider i en dyb rille, og begynder at glide nedad. Men mens dine ben er strakte eller næsten strakte, kan du nemt flytte knæskallen rundt. Den kan bevæge sig op eller ned, til venstre eller højre. Den kan vippe, så den vender mere ud, mere ind, mere op, eller mere ned. Og den kan rotere, som sad den på en akse på midten. Og når knæet bøjer og strækker - og knæskallen bevæger sig mod og fra lårbenet - udfører det en lille dans, bestående af at glide, rotere, vippe og afvige. Og hver eneste af disse bevægelser er blevet undersøgt med alle tænkelige højteknologiske metoder19. På trods af alt dette forskning, er ”normal patellofemoral sporing ikke veldefineret”, og nogle af disse undersøgelser har ført forskerne til at tro, at abnormitet er normal, at normale sunde knæskaller helt klart er i stand til at gøre (det man tidligere troede var) underlige ting: Tennant et al. fandt, at ”milde sidevejs tilt og forskydning kan være normale fænomener i et vægtbærende knæ” og ”skal ikke nødvendigvis tages som et tegn på abnormal tracking i symptomatiske patienter”20 Shih et al. mener ”, at lateral patella-tilt og subluksation observeret under artroskopi af et strakt knæ ikke kan repræsentere en patologisk tilstand”19 Herrington et al. konstaterer, at 68 ud af 108 personer uden knæsmerter har lateralt forskudt patella21 Pal et al fandt, at én slags ustabilitet (høje knæskaller) var temmelig stærkt forbundet med en anden slags (dårlig sporing), men omkring halvdelen af forsøgsdeltagerne var normale22 Så hvis du ser dit knæ, og du kan se at din knæskal måske sidder en smule mod ydersiden, betyder det ikke nødvendigvis noget: sunde knæ gør det også. I 2006 ville en forskningsgruppe på Queen’s University i Canada tackle denne usikkerhed konkret23. ”Mens det almindeligt menes, at unormal patella-sporing spiller en rolle i udviklingen af patellofemoralt smertesyndrom, er denne sammenhæng ikke fastslået” skrev de. ”Vi sigter mod at tjekke dette grundigt”. De så på tre grupper af mennesker: 20 personer med PFPS og ”klinisk evidens” (dvs. en behandlers udtalelse) af problemer med patella placering eller sporing 20 personer med PFPS og ingen tegn på placerings- eller sporingsproblemer 20 personer med helt normale knæ De brugte al den mest fantastiske teknologi vi har til præcist at vurdere placering og sporing af alle disse knæ, og fandt, at resultaterne var spredt over hele spektret: ”Træk af patella og tilt mønstre varierede meget mellem deltagerne på tværs af alle tre grupper, og ingen signifikante forskelle gruppe blev opdaget”. De fandt en sammenhæng mellem knæskallerne, der var lidt forskudt sidevejs med PFPS, men det var kun en ”marginalt signifikant” forskydning på subtile 2.25 mm. De konkluderede dermed med at: Selv med overmenneskelig højteknologisk vurderings nøjagtighed, er det klart, at man ikke kan se forskel på et knæ med og uden smerter ved at se på position og bevægelse alene Det kan ikke lade sig gøre. Ikke overbevist? Hvad med endnu et eksempel som denne? Måske en dejlig dissektionsundersøgelse? Dissekering, vastus medialis og patella-sporing Det gode ved faktisk at skære folk op og kigge ind i dem er, at resultaterne er temmelig svære at argumentere mod. I en 2007-udgave af tidsskriftet Clinical Anatomy - en respektabel publikation – skrev de en særlig artikel om PFPS og den måde muskelfibre af inderlåret hæfter ved knæskallen24. Vastus medialis obliquus (VM eller VMO, som den oftest forkortes af behandlere) er endnu en formodet skurk i PFPS-tilfælde. Den næsten universelle antagelse blandt os terapeut typer er, at anatomiske variation i, hvordan VM tillægger knæskallen, og / eller svaghed (mere om dette snart), kan resultere i generelt crappy fælles mekanik, og det er derfor, du har brug for at "pynte" / styrke vastus medialis, når du har PFPS - at kompensere i realiteten for at have været behandlet en lidt dårlig anatomisk hånd. Personligt vil jeg gerne give naturen mere kredit end det. Jeg vil gerne tro, at mindre variationer i anatomien generelt ikke forårsage alvorlige kroniske smerter. Hvis de gjorde, tror jeg, vi ville virkelig være i problemer. Og jeg er glad for at sige, at Clinical Anatomy er enig med mig. Fagfolk kan ikke blive enige om at sporingsproblemer Desværre drager læger og fysioterapeuter ofte forhastede konklusioner baseret på mindre (og ofte indbildte) tegn på ustabilitet omkring knæskallen. Den mest almindelige af alle tests, er vurderingen af knæskallens placering. Mange er uddannet til at lede efter forskellige knæskallens bevægelser (for det meste alignment) som om at det at finde noget vil en form for diagnostisk sejr. Derfor tester mange manuelle behandlere patellas alignment. Men på den anden side er det er blevet vist ud over rimelig tvivl, at den nuværende generation af manuelle behandlere ikke kan blive enige om placeringen af folks knæskaller. Hvis du får flere behandlere til at vurdere den samme knæskal, vil de komme op med forskellige diagnoser25. Så når en fysioterapeut fortæller dig, at du har ustabile bevægelser omkring knæskallen, ved du, at du stort kan set regne med, at den næste fysioterapeut vil have en anden mening. Under disse betingelser, hvordan kan nogen have den mindste tiltro til en diagnose som patella sporing syndrom? Påstanden om patella forskydning Hvis du laver en masse terapi baseret på ideen om patella-forskydning - og jeg mener både patienter og behandlere - venligst genovervej det. Efterhånden som du lærer mere om patellofemoral smerte, vil det kun blive mere og mere klart, at en anderledes position af knæskallen ikke i sig selv betyder du nødvendigvis har et problem. Du kan sagtens have anderledes tracking eller alignment uden smerter i knæet, og omvendt knæsmerter uden et pålideligt diagnosticerbart sporings- eller alignmentproblem. Hvad kan du lave i træningscenteret med ondt i knæet? Slutteligt vil jeg give dig et par træningsmuligheder og overvejelser for dig, som har ondt i knæet. Jeg har ofte understreget den underestimerede vigtighed af hvile i rehabilitering: Der er mere i det, end det ser ud til, og det bliver sjældent givet den respekt og påskønnelse, det fortjener. Især ved overbelastningsproblematikker. Det aflaster det udsatte væv og er grundlaget for forbedring – og hvis du gør det på en intelligent måde, så kan du bevare en stor del af din styrke og kondition. Gregory Lehmann, en canadisk smerteforsker, omtaler dette på en letforståelig måde med sin to-delte vej til succesfuld genoptræning: Calm shit down Build shit back up Mange starter slet ikke på fase 1 og fortsætter deres træning alt for lang tid uden at lytte til kroppen. Andre gennemgår første fase ved at give hvile, men går aldrig videre til næste. Og det er et problem, for det er her den reelle genoptræning foregår. Der er ikke noget, du ikke må. Det bør" være relativt indlysende, at du må gøre hvad som helst, så længe det ikke forværrer dine knæsmerter. Men der er helt klart et følelsesmæssigt element i denne udfordring, der gør fornuftig og kreativ planlægning vanskelig. Løbere ønsker at løbe og ikke-løbe-muligheder er ikke at beregne. Som jeg har påpeget så ofte, på så mange måder, tilskadekomne løbere er generelt deres egen værste fjende. Styrketræning med patellofemoralt smertesyndrom Forklaringen bag den typiske behandling er ofte, at den skal forbedre allignment og tracking af knæet. Vejen dertil består oftest af styrketræning af forlåret (med stort fokus på VMO) og ballerne samt udstrækning og foamrolling af forlår, baglår og IT-bånd. Som gennemgået tidligere i artiklen, er forklaringen sandsynligvis ikke så simpel. Det betyder dog ikke, at du ikke kan få effekt med disse øvelser (foruden naturlig heling). Du kan dog med fordel træne hele forlåret, ikke blot VMO. Og dette gælder givetvis også andre relevante muskler. Lidt smerte eller ubehag er okay under udførelse af øvelser, men det bør ikke blusse op efterfølgende. Det er altid din opgave at dosere hvornår du har lavet nok, hvor meget vægt du skal bruge osv. En fornuftig genoptræning kan bestå af elementer som: Langsom styrketræning (tillader fremgang med mindre vægt og har vist god rehabiliterende effekt) Øvelser til forlåret: stepups, lunges, split-squat, squat Øvelser til baller: dødløft, glute bridge (evt. på 1 ben), hip thrusters Du kan med fordel overveje okklusionstræning Tunge excentriske leg extensions eller benpres (bruge begge ben koncentrisk, sænke med det ene ben) Udstrækning af alle områder omkring knæet
Central sensibilisering ved længerevarende (kronisk) smerte Meget øvet

Denne artikel er oprindeligt skrevet af Paul Ingraham på engelsk med titlen Central sensitization in chronic pain og efter aftale oversat af mig med en række ændringer samt tilføjelser. Paul har taget udgangspunkt i hvad han anser som en vigtig videnskabelig afhandling af Clifford Woolf, en sydafrikansk smerteforsker fra Harvard Medical School, offentliggjort i Pain i 2010, som han mener alle bør kende til. Derefter præsenterer han nogle ideer om, hvad det hele betyder for både patienter og fagfolk. Smerte ændrer i sig selv ofte hvordan centralnervesystemet fungerer, så en patient faktisk bliver mere følsom og oplever mere smerte ved mindre stimulus. Denne sensibilisering kaldes ”central sensibilisering” fordi den involverer ændringer i centralnervesystemet (CNS) - altså hjernen og rygmarven. Sensibiliserede patienter er ikke kun mere følsomme over for ting, der bør gøre ondt, men også over for almindelig berøring og tryk, som almindeligvis ikke burde gøre ondt. På den måde kan du tænke på det som at smerten giver ”ekko” - den forsvinder langsommere end hos andre mennesker. I mere alvorlige tilfælde er den ekstreme overfølsomhed indlysende. Men i milde tilfælde - som sandsynligvis er ganske almindelige - kan patienter ikke rigtig være sikre på, om smerten faktisk er værre end den ”burde” være, fordi der ikke er noget at sammenligne med undtagen deres egne erindringer om tilsvarende smerte. Denne ret frustrerende situation er faktisk ret nem at genskabe i laboratoriet, som en gal videnskabsmand. Enhver form for stimulus kan udløse forandring - alt, der påvirker hud, muskler eller organer - og det kan måles pålideligt med specialudstyr. Overfølsomhedens rolle i flere almindelige sygdomme (såsom slidgigt, hovedpine og tandpine1) er påvist gentagne gange og er veldokumenteret - og kan i særdeleshed blive provokeret af (almindelig) muskelsmerte2. Det kan også vare ved og forværres uden tilsyneladende provokation. Faktisk er denne neurologiske forandring en så konsekvent komplikation af andre smertefulde problemer, at nogle forskere nu mener, at central sensibilisering faktisk er en stor fællesnævner i de vanskeligste smerteproblemer. Det vil sige, at det kan være den næsten universelle faktor, der udgør den ”kroniske” del i kroniske smerter, som giver alle sådanne problemer fælles karakteristika, uanset hvordan det startede - det er altså ikke årsagen til smerten, men måske årsagen til smertens stædighed. Eksistensen af central sensibilisering er ganske veletableret. Hvad der stadig er ukendt er hvorfor det sker for nogle mennesker og ikke andre. Både miljø og genetik er formentlig faktorer - men er de ikke altid det? Spørgsmålet er hvilke gener og hvilke faktorer i vores omgivelser? Vi ved det ikke endnu. Et andet uheldigt hul i vores videnskabelige viden er, at der ikke er nogle klare kriterier for diagnosticering af central sensibilisering. Der er ingen nem test eller tjekliste, der kan bekræfte det. Og her er nøgleordet nem. Det kunne være til stede i næsten alle vanskelige tilfælde af kroniske smerter, men det er ikke en sikker ting - smerten kunne stadig komme fra et vedvarende problem i vævet, med eller uden at central sensibilisering mudrer vandet. Et overreagerende nervesystem En måde at forstå central sensibilisering er, at nervesystemet overreagerer: med andre ord oplever du smerte, der ikke giver nogen mening. Der er nogle lignende forhold, der er lettere at forstå. For eksempel er hyperacusis en øget følsomhed overfor lyde, sædvanligvis specifikke frekvenser og mængder. Forestil dig en restaurant, hvor du oplever at musikken er lige så høj som til en rockkoncert. Pauls far, en Vietnam-veteran med PTSD, led af denne følsomhed i et par år: hans nervesystem overreagerede på lyde. Han brugte lang tid på at re-kalibrere hans sans for hvad ”højt” er. En stor del af dette var at bede min mor om hendes mening om lydniveauet, og at stole på hendes dom: ja, det er virkelig højt herinde, eller nej, det er virkelig ikke ret højt. Ved hyppigt at kontrollere hans opfattelse mod en sund, objektiv vurdering, var han i stand til langsomt at tilpasse sin subjektive lydstyrke-skala. Men overreaktionen på smerte er en helt personlig og subjektiv erfaring, og der er ingen god måde at kontrollere din smerte. Ingen kan fortælle dig, nej, det burde virkelig ikke være smertefuldt. Det kan ingen andre end dig selv vide. Overreaktionen i nervesystemet betyder ikke, at smerten ikke er reel. Smerten du oplever er altid virkelig. Det betyder, at det er en alt for stærk fortolkning af noget, der måske også ville gøre ondt selvom du ikke var sensibiliseret. Den er også reel i den forstand, at overreaktionen er forårsaget af reelle neurologiske problemer. Når du oplever smerte, du ikke ”burde”, betyder det blot, at nervesystemet i sig selv er følsomt, snarere end hvad statusen er i de væv, det er meningen det skal rapportere om. Kroppens alarmsystem er gået i koks. Behandling for smerteproblemer er i overvældende stor grad fokuseret omkring strukturelle og biomekaniske årsager - disse eksisterer naturligvis, men terapeuter som håber på at diagnosticere smerter på den måde er generelt på den forkerte vej. De sidste 20 års smertevidenskab antyder kraftigt, at neurologi er langt den vigtigste faktor i de fleste kroniske smerteproblematikker. Udfordringen ved ikke at forstå neurologi ”Selv den klareste lokalisering af smerter i et område kan faktisk have oprindelse fra et fjernt område. Henvisningen af smerte indebærer eksistensen af konvergensen af input i rygmarven. Det fører til den nødvendige involvering i centrale neurale kredsløb i den enkleste af perifere lidelser. Det fører også til muligheden for, at den grundlæggende lidelse er udelukkende central” - Professor Patrick Wall Smerte er et varslingssystem, og central sensibilisering er derfor en sygdom af overfølsomhed over for trusler mod organismen - et hyperaktivt varslingssystem. Når fysioterapeuter, massører og kiropraktorer behandler en kronisk smertepatient for intenst, kan de komme til at udløse alarmsystemet, og muligvis gøre situationen værre i stedet for bedre. Central sensibilisering er dårlige nyheder, men endnu værre er, hvor få sundhedsprofessionelle der er opmærksomme på neurologi og kommer til at gøre tingene værre med skødesløse eller endda bevidst hård, no-pain-no-gain-behandling. Det er slemt nok, at uvidenhed om central sensibilisering fører til at patienter forvirret og håbefuldt jagter en lang række af dyre og ineffektive behandlinger, men mange former for terapi er også ganske smertefuld - og kan gøre problemet værre. Med tragisk ironi, er de mest sandsynlige ofre også de mest udsatte og desperate patienter, som går gennem terapikværnen - deres håb fører dem lige i hænderne på de mest intense behandlere. Videnskaben om central sensibilisering er velkendt gennem flere år, men dens overraskende kliniske implikationer er stadig nye, og møder modstand fra mange behandlere, som især tænker inde i den kasse, de er blevet undervist i. Deres sind er fastgjort i, at smerte primært er ”i” væv, noget skadet eller irriteret inde i din kødfulde, bruskagtige anatomi. Selvfølgelig er problemer med væv også vigtige - men videnskaben har vist os, at det er en langt mindre dominerende faktor. Utallige undersøgelser siden omkring 1990 har nu vist en overraskende, kontraintuitiv modsætning mellem oplevede symptomer og strukturelle tilstande eller forandringer tydeligt synlige på scanninger. Eller i eksempelvis leddegigt, hvor patienter ofte oplever mere smerte end forventet ud fra blot den inflammatoriske udhuling af deres led3 - og overfølsomhed er formentlig forklaringen for ”spredningen” af smerte ud over deres led4. Det er faktisk ganske forbløffende, hvor lidt smerte er forårsaget af nogle tilsyneladende store forandringer i dit væv! Evidensen for, at vævspatologi ikke forklarer kroniske smerter er overvældende (for eksempel i rygsmerter, nakkesmerter, og slidgigt i knæene). Lorimer Moseley Det hele begynder at give en masse mere mening, når du forstår, hvordan din smerte fungerer - at smerte er stærkt reguleret af hjernen. Fagfolk giver nogle gange overfladisk fokus til vigtigheden i at integrere neurologiske hensyn i behandling, men deres fokus er ofte mere poetisk og politisk korrekt end praktisk. Behandling af kroniske smerter af alle slags skal lindre og normalisere nervesystemet - ikke udfordre det med kraftige manipulationer. Men når det er sagt, så er det helt generelt svært at behandle smerter og der findes ikke én gylden standard. Hvad skal patienterne gøre? (fagfolk bør også læse denne!) Patienter med genstridige smerteproblemer bør begynde at forsøge at overveje, hvorvidt de oplever ”for meget” smerte - mere end de synes ”giver mening”. Det er ikke et let spørgsmål at svare på. Igen, det er ligesom en patient med hyperacusis, som skal forsøge at regne ud, om lyde faktisk er for høje, eller om de bare tolker det sådan. Desværre kan smertepatienten ikke spørge nogen: ”Er det her virkelig smertefuldt for dig? Eller er det min centrale sensibilisering?” Hvis du har mistanke om, at dit nervesystem ikke længere giver dig nyttige, fornuftige smerter, så vær ekstra forsigtig med smertefulde intense behandlinger og vær skeptisk overfor biomekaniske forklaringer på dine smerter (dvs. ”du ondt, fordi du har forskellig benlængde”) - sådanne faktorer er kun én del af billedet, og sandsynligvis den mindst vigtige del ved længerevarende smerter. Sørg for at enhver behandler du benytter, er bekendt med fænomenet central sensibilisering, og begynd at bruge det som et kriterium for at bedømme kvaliteten af deres behandling - hvis din læge eller behandler ikke opfører sig som de ved, hvad central sensibilisering er, bør du kraftigt overveje at søge andre veje. Det kan desværre være, at du skal igennem en hel del behandlere før du finder en, der viser ”følsomhed overfor følsomhed.” Medicin, der virker på centralnervesystemet (ikke de milde såsom ibuprofen) er formentlig den mest lovende behandling for alvorlig dysfunktion i dette system. Disse medikamenter kan have en positiv effekt på kort sigt, men bør ikke bruges på lang sigt. Det bedste sted at lede efter sådan en læge med kompetencer i dette er på en smerteklinik - hvis du har alvorlige kroniske smerter, bør du overveje at lede efter én i dag. Endelig, uanset om central sensibilisering faktisk sker i din krop nu eller ej, giver det altid mening at være venlig over for dit centralnervesystem. Gør dit liv ”sikrere” og mindre stressende. Blidere. Nemmere. Centralisering af smerte er den proces, hvor centralnervesystems ”mening” om situationen bliver vigtigere end den faktiske tilstand af vævet. Dette er ikke et ”alt sidder i hovedet”-problem, men et ”stærkt påvirket af hovedet”-problem, som et sår, der er forårsaget af en meget reel problematik, men er alvorligt forværret af stress. Når dit CNS er ”flipper ud”, og overtolker ethvert signal fra væv som værende mere farligt end det burde, bør behandling handle mere om at berolige dig og føle dig sikker end om fikse væv. Smerte handler, på et fundamentalt niveau, om din hjernes vurdering af sikkerhed: usikre ting gør ondt. Hvis din hjerne vurderer du er sikker, går smerten ned. Så for kroniske smertelidende, er det at dyrke ”livsbalance” og fredfyldthed et logisk fundament for helbredelse, altså vigtigere end blot en behagelig filosofi - og det er et værdifuldt mål, selv hvis den ikke lykkes som behandling. Hvad skal fagfolk gøre? (patienter bør også læse dette!) Fagfolk bør få deres r** i gear og lære mere om central sensibilisering og smerteneurologi generelt. Start med at dekonstruere og udfordre dine antagelser om smerter ved at få indblik i mangler og uoverensstemmelser i den strukturelle model af smerte eksempelvis hvad er smerter, misforståelse om kropsholdning og 7 ting du ikke vidste om smertevidenskab. Du bør også læse Eyal Ledermans mere akademiske artikler af samme emne (fokus på lændesmerter, og core-styrke). Læs derefter Clifford Woolf fremragende artikel fra 2010: ”Central Sensibilisering: Konsekvenser for diagnosticering og behandling af smerte” - den er tung læsning, men den mentale anstrengelse værd. Der er to hjemmesider, der konsekvent producerer godt, læsbart, videnskabeligt baseret indhold om central sensibilisering og relaterede emner: Body in mind og NOI Group. Af danske hjemmeside kan jeg anbefale smertevidenskab.dk Slutteligt: venligst begynd at behandle smertepatienter med tanken om at de måske har et overfølsomt nervesystem, der er overreagerer på opfattet trussel - og stop med at jagt de subtile biomekaniske problemer af tvivlsom klinisk relevans, som for det meste er næsten umulige at bevise eller behandle alligevel, og som ofte fører dig til at bruge for meget tryk på væv. For eksempel, påførte en massør mig engang ekstrem ubehag i min armhule, fordi hun mente, at der var ”begrænsninger” der, og at hun kunne mase sig vej til en helbredelse af et skulderproblem jeg ikke engang havde. Alt, hvad hun opnåede var at oversvømme mit nervesystem med nociception (beskyttelsessignaler), og det kunne have været katastrofalt, hvis jeg havde været en kronisk smertepatient. I stedet for at forsøge at ”fikse” eller ”reparere” noget, så forsøg at skabe (eller i det mindste bidrage til) en oplevelse af velvære. Gør din behandling, nem og beroligende. Hjælp patienten med at huske, hvad det vil sige at føle sig tryg og tilpas. Denne overgang kan være uhyre befriende: det kan sætte en stopper for den vilde struktur/fejl-jagt efter den mekaniske årsag til smerte i vævet. I stedet kan fokus nu være konstruktivt - på at øge patients velvære og funktion.
Reference: Sofie Sakstrup Begynder

Jeg har med tiden fået diagnosticeret en hel del ting. Dog hænger diagnosen ”diskusprolaps” tungest i min erindring. Min far har haft en lang sygehistorie på grund af denne diagnose og har måtte opgive sit drømmejob som pilot af selv samme grund. Jeg følte mig overbevist om at jeg nu selv skulle se den samme skæbne i øjnene. Jeg havde på daværende tidspunkt set 5 fysioterapeuter, flere personlige trænere, 4 praktiserende læger, en overlæge, en reumatolog, en osteopat, flere massører, 2 kiropraktorer, 2 akupunktører og en hypnotisør. Jeg var i vildrede, jeg havde prøvet alt nu - var der virkelig ingen, der kunne hjælpe mig med mine smerter? Jeg blev mere og mere indelukket, jeg kørte i specialbil, gik til svømning med andre smertepatienter, jeg var afhængig af alle mulige hjælpemidler som fodindlæg, lændepude, varmepude, isposer osv. Ting, der – lærte jeg senere med Jacob – kunne være med til at fastholde mig som værende "syg" og "skrøbelig". Jeg blev anbefalet at kontakte en mand ved navn Jacob Beermann. Det var første gang nogensinde, endda på en relativ kort samtale, at jeg følte nogen reelt lyttede og forstod mig. Jeg havde for første gang set en lille åbningssprække i behandlingen og forståelsen af smerterne. Vi aftalte, at vi skulle starte et online-forløb kort tid efter. Vi startede med undervisning i teori om smerter via Skype. Som Jacob sagde: ”Det er svært at frygte noget du forstår". Selvom jeg er forholdsvis nyuddannet sygeplejerske, fandt jeg hurtigt ud af den smerteundervisning, vi havde modtaget på uddannelsen var forældet og næsten direkte uvidenskabelig. Jeg var skeptisk. Var det her ikke lidt hokus pokus? Men det fandt jeg hurtigt ud af det ikke var. Jeg havde pludseligt timer – dage – hvor jeg ingen smerter havde. Jeg blev helt forvirret for en stund - hvad var nu det jeg følte? Det var håb. Jacob lærte mig at smerte er en biopsykosocial oplevelse – det var min største øjenåbner pga. min personlige historie, hvor en række elementer har påvirket min velvære kraftigt. Først arbejdede Jacob og jeg med helt basale ting som kost og søvn. Jacob viste mig artikler herom og var hele tiden opdateret ift. den nyeste viden. Allerede her mærkede jeg en forskel i mine smerter. Herefter begyndte vi at arbejde meget målrettet på min opfattelse af mig selv og min ryg, mine tanker omkring min smerte som var blevet formet i et sundhedssystem, der gør patienten passiv og skrøbelig. Jeg har i perioden med Jacob fået meget mere forståelse for smerte, hvorfor den er her, og hvorfor den kommer og går. Det hele handler om nervesystemet, som er her vores smerte skabes 100% af tiden. No brain, no pain. Træning var gået fra at være det jeg elskede mest til det jeg frygtede mest. Jeg turde næsten ikke at bevæge mig i frygt for at gå i stykker. 3 måneder efter jeg startede hos Jacob kan jeg trygt squatte 60 kg, dødløfte 80 kg og bænke 40 kg. I april 2016 dødløftede jeg 100 kg - blot 5 måneder efter jeg tog kontakt til Jacob. Desuden er jeg begyndt til dans med mine veninder, hvor vi har det sjovt og bevæger os i alle mulige mærkelige tænkelige retninger. Bevægelser jeg aldrig turde lave for 3 måneder siden. Jeg går i byen igen, jeg ser mine veninder igen, jeg griner igen, jeg kører i min egen bil igen, jeg træner igen og jeg arbejder 37 timer igen. Jeg lever livet. Jeg glæder mig til fremtiden – og frygter den ikke mere. Læs andre referencer her.
Reference: Cilie Simonsen Begynder

Hun havde fået mange forskellige forklaringer fx mavemusklerne var for svage, løfter skævt i ryggen, går med skævt bækken, kan mærke knude i lænden, diskusprolaps, slitage og en behandler konkluderer: ”jeg ville ikke løfte noget med den ryg”. Cilie fortæller selv: Min vej til Jacobs kontor i Vesterbronx Gym var både snørklet og smertefuld. Den bestod kort fortalt af halvandet år med mere eller mindre uforklarlige rygsmerter. Jeg har været til rigtig mange behandlere, før jeg turde tage kontakt til Jacob - for det var også grænseoverskridende. Mest fordi jeg ved, at han konkurrerer på højt plan og hvorfor skulle han så have tid til mig? Jeg havde været til behandling hos en kranio-sakral-terapeut, der mente, at jeg var skæv i bækkenet og specielle såler i min ene sko var løsningen, jeg har været til kiropraktor, som mente, at hårde knæk i en tortur-stol ugentligt ville gøre mig rask. Jeg har været til zoneterapeut, som fortalte at rygsmerterne kom fra nakken, jeg har været til flere sportsmassører, der har trykket og mast rundt i min stakkels ryg - og den blev aldrig bedre, højst det samme eller lidt værre. Og jeg blev mere og mere trist over og træt af de konstante smerter og det var virkelig hårdt at skulle holde humøret oppe for ikke at gøre mine børn urolige over, hvad der mon var galt med deres mor. Måske værst af alt var, da to behandlere mente at mine smerter var noget jeg bildte mig ind. At de sad i hovedet. Til sidst var jeg vitterligt i tvivl om, om jeg var ved at blive ikke bare småskør, men syg i hovedet og påførte mig selv smerter, jeg måtte tage piller for at kunne holde ud. Min rundtur i behandlinger endte på et privathospital, hvor jeg blev scannet for at få en afklaring. Svaret var, at jeg havde en diskusprolaps og løsningen var operation. At løfte vægte var ikke blot uaktuelt, jeg blev frarådet det. Jacob var mit sidste skud og selvom jeg forstår principperne bag vores samarbejde (red. vi har kombineret smerteundervisning og træning), er jeg til stadighed overrasket over det han gør og hvordan det virker - men jeg har ikke længere ondt – jeg er smertefri. Og får jeg ondt, har smerten ikke længere lige så meget fokus i mit liv. Jeg frygter dem ikke. Jeg føler mig stærkere og formår at træne seriøst og tungt igen - noget jeg er stolt af og glad for at gøre. Samtidig har jeg fået konkrete værktøjer, der gør mig uafhængig af behandling og giver mig magten over min egen krop. Opdatering 2016: Cilie har deltaget i et stærksmandsstævne, hvor hun både har trukket en lastbil og dødløftet 125 kg. Kanon flot! Opdatering 2019: Cilie har konkurreret ved flere styrkeløft-konkurrencer, hvor hendes bedste resultater nu er 110 kg squat, 62,5 kg bænkpres og 125 kg dødløft. Læs andre referencer her.
Reference: Tina Lund-Lassen Begynder

Jeg mødte Jacob i forbindelse med hans workshop i squat, bænkpres og dødløft, hvor han fortalte, at han også arbejder med længerevarende smerter. Det vakte min interesse. På daværende tidspunkt havde jeg affundet mig med at de kroniske smerter var en del af mig, og jeg prøvede derfor egentlig primært at holde hovedet over vandet. Første gang jeg bemærker at der er noget galt, er jeg 12 år gammel. Jeg er i biografen med en veninde, da mit højre knæ pludselig går i kramper. Vi griner vidst bare af det, og synes at det ser sjovt ud. Da jeg er omkring 16 år begynder det at tiltage, smerterne bliver hyppigere og mere længerevarende, kramperne bliver mere til spjæt eller låsninger i knæet. Det er så galt at benet en dag forsvinder helt under mig, og jeg ender på krykker i 14 dage – uden nogen forklaring. Sådan fortsætter de næste mange år af mit liv. Der bliver både taget røntgen og MR-scanning af knæet uden der bliver fundet noget. En enkelt ortopædikirurg fortæller mig at mine ben er skæve fra knæet og nedefter – specielt det højre – og at dette kan have en betydning. Uden dog at foreslå en eventuel løsning. Jeg er frustreret. Undersøgelser, medicin, smerter og gymnasiet er en dårlig kombination. Jeg udvikler en spiseforstyrrelse. På de gode dage kan jeg gå 150 meter. Jeg går fast med krykker og bliver forudset en fremtid i kørestol. Jeg prøver alt, en håndfuld læger, ortopædkirurger, fysioterapeuter, kiropraktorer, medicin, kikkertoperation, TENS, akupunktur, smerteklinik, psykolog Allerede ved første møde med Jacob udviste han en enorm stor tro og tillid til mig. Noget jeg ikke rigtig havde set og følt hos tidligere behandlere. Han stillede åbne spørgsmålstegn ved elementer i min historie, som jeg set i bakspejlet kan se ikke giver mening. Han underviste mig i smertevidenskab og udfordrede min krop til at bevæge sig på nye måder langsomt og under fuld kontrol. Jeg syntes det var svært, men jeg kunne mærke at det hjalp. Jeg kan næsten ikke begribe hvor hurtigt det hele er gået. Det er gået over al forventning. Jeg har større bevægelighed og kropskontrol, jeg kan røre mit operationsar uden at det brænder og endda ligge på højre side. Jeg har endda løftet flere personlige rekorder og løbet for første gang siden 2007. Til konkurrence i styrkeløft har jeg løftet 65 kg squat, 50 kg bænkpres og 100 kg dødløft, hvilket jeg er meget glad for. Jeg har endda været på stranden iført bikini, noget jeg aldrig ville have gjort tidligere pga. arret. Jeg kan også gå med høje hæle igen. Og for nyligt afleverede jeg alle mine medicinrester i en stor pose efter 2 år uden at bruge dem. Jacob er fantastisk; han udviser en utrolig stor ro, rummelighed og ikke mindst tålmodighed – hvilket bestemt har været en fordel i vores samarbejde, da mine katastrofetanker nogle gange tager lidt over. Jeg føler mig tryg ved Jacob, og ved at han tager det alvorligt, hvis jeg siger noget som virkelig er svært for mig. Uden samarbejdet med Jacob, ville jeg ikke være nået til, hvor jeg er i dag. Jacobs viden og tro på mig har betydet så meget. Jeg har virkelig ændret mig som person, og har en betydeligt større tillid til mig selv. Læs andre referencer her.
Erfaringer fra vores fem første smertekurser Let øvet

1. Det er vigtigt at du lærer mere om smerter Først og fremmest er det vigtigt at forstå, at det er normalt, at opleve smerter engang imellem. De er faktisk en vigtig del af livet. På mange måder er smerte med til at beskytte os og hjælper os med at minimere risikoen skade (eller forværring af skade). Smerter fungerer som et slags handlingssignal, som får dig til at ændre adfærd - det kan være gå tidligere i seng, melde dig syg fra arbejde, træne bestemte øvelser osv. Smerter er gode til at motivere os til at gøre noget ved vores nuværende situation. Men hvis ikke du forstår hvorfor du har ondt eller hvad du kan gøre for at påvirke din smerteoplevelse, så kan vejen til smertefrihed være noget vanskeligere end den nødvendigvis behøver at være. Derfor anbefaler vi, at du som noget af det første får overblik over og indblik i hvordan smerter fungerer og derfra får en række effektive principper, som du kan arbejde ud fra - en slags opskrift. Af samme årsager er det væsentligt at forstå hvorfor en behandling virker. 2. Alle smerter er komplekse - og måske ikke som du tror Videnskaben udvikler sig hele tiden og vi ved mere end nogensinde om både krop og sind. Især er der i de sidste årtier sket en revolution inden for forståelsen og behandlingen af smerter - vi er blevet markant dygtigere til at forstå smerters kompleksitet. Tidligere anså man smerter som værende udelukkende et biologisk fænomen med en dualistisk (årsag og effekt) sammenhæng mellem skade og smerte og omvendt smerte og skade. Man troede også at des større smerte, des større skade. I 1977 kom den biopsykosociale model, som foruden de biologiske faktorer, også inkluderer de psykologiske og sociale faktorer. Denne udvidelse i forståelsen af smerter er et essentielt paradigmeskift, som på trods af sin alder på snart 40 år fortsat spreder sig i roligt tempo ud til klinikkerne og uddannelserne. Det tager desværre lang tid at implementere ny viden i uddannelser og det er svært at ændre på allerede etablerede overbevisninger og forståelse. Læs eventuelt: hvad er smerter? Smerter er formenlig meget mere komplekse end du går og tror. Dine tanker kan påvirke din fysiologi og din fysiologi kan påvirke dine tanker. Vi kan ikke adskille sind, krop og miljø - de er uadskillelige og påvirker hele tiden hinanden gensidigt. 3. Du bør have en aktiv del i din behandling Når videnskaben peger på at smerter er komplekse og biopsykosociale, så giver det ikke længere mening udelukkende at se på kroppen og ikke inkludere hele personen i den samlede undersøgelse eller analyse af smerterne. Hvordan sover du? Hvordan er din kost? Er du glad for dit arbejde? Hvordan går det med kæresten? Vil du gerne have en kæreste? Er der alvorlig sygdom i din nærmeste familie eller omkreds? Alle disse ting vil naturligvis have en effekt på dig. I det moderne samfund har vi etableret en opfattelse af, at behandling er passiv anordning hvor du enten bare skal ligge på briksen eller operationsbordet og blive ”fikset”. I nogle tilfælde kan det være en fin løsning, mens det i de fleste tilfælde er langt fra optimalt. Der er flere problematikker omkring det. Først og fremmest er det vigtigt at huske, at smerte ikke altid er tegn på skade, dysfunktion eller fare for kroppen. I et stort studie med 3.020 personer fandt man eksempelvis at den største risikofaktor for rygsmerter var utilfredshed med arbejdsopgaver. I dén situation er det sandsynligvis vigtigere at se på andre faktorer end selve ryggen. Ydermere har du ikke selv et (med)ansvar for din egen krop og smerter og de 20-60 minutter, du bruger hos en behandler udgør blot 0,2-0,6% af ugens 168 timer. Mon ikke det ville være værdifuldt hvis der blev lagt en behandlingsstrategi, hvor du selv bidrager til behandlingseffekten i resten af de 99,8-99,4% af tiden? 4. Forståelse for smerter skaber tryghed En væsentlig pointe, som understreger vigtigheden af at forstå smerter er, at det faktisk er en veldokumenteret behandling i sig selv. At forstå smerter har en lindrende effekt. Det kan siges, at det er svært at være bange for noget, du forstår. Det betyder selvfølgelig ikke at det ikke gør (rigtig) ondt eller nødvendigvis bliver smertefri af at øge din smerteforståelse, men mange bekymrer sig meget om sine smerter, bliver bange for at bevæge sig og tænker det værst mulige om deres situation. Dét er der god dokumentation for er en rigtig dårlig, men effektiv opskrift på at få længerevarende (kroniske) smerter. Det er svært at frygte noget du forstår 5. Principper for bevægelse giver et udgangspunkt Forståelsen for smerter er essentiel, men den største effekt ses i kombination med anden behandling – eksempelvis bevægelse. Gennem en udforskende, langsom, legende og ny måde at bevæge kroppen på, er det muligt og målet at ændre smerteoplevelsen umiddelbart under og efter en øvelse. At udfordre din frygt for bestemte bevægelser eller øvelser med et åbent og nysgerrigt sind kan være vanskeligt. Derfor er det vigtigt at have nogle retningslinjer på plads. Her bruger vi især to spørgsmål, som skal skabe tryghed. Du skal spørge dig selv; 1) Er jeg okay nu? (tror jeg, at det er sikkert for mig at lave denne øvelse med denne belastning mv.) 2) Er jeg okay senere? (kommer jeg til at blive straffet senere, hvis jeg laver dette) Smerter ændrer måden vi bevæger os på. Den får os til at undgå bestemte bevægelser. Det påvirker vores hjernes opfattelse af de forskellige kropsdele – Hjernens kort over kroppen bliver ændret. Derfor er det vigtigt at udfordre dig selv på en kontrolleret måde, så du begynder at bevæge de kropsdele, som du måske har beskyttet og i lang tid ikke bevæget så meget. På den måde opdaterer du hjernens kort over kroppen - man kan sige at du tegner kort. Og det gør nervesystemet mere trygt. Mine smerter har været mindre, og jeg er ikke på samme måde "bange" for at bruge mine knæ i de stillinger, jeg tidligere har anset som værende ikke særligt hensigtsmæssige. Lotte Ditlev, deltager 6. Regulering og dosering er essentielt Det kan være enormt svært at vide hvor meget bevægelse og træning, som skal til. De fleste, som har haft smerter længe har en stor vilje og et ønske om at blive smertefri. Men har af forskellige årsager ofte forsøgt at bevæge sig uden succes. Det kan i høj grad hænge sammen med den manglende opskrift (se nr. 1) og principperne (nr. 5). Ofte ser vi en sammenhæng med hvem du sammenligner dig med. Dig, som du har været i de sidste mange måneder/år eller dit gamle jeg, der kunne alle de ting, du har svært ved eller ikke kan nu? Hvis du ikke har løbet fast i de sidste par år, så er 500 meter løb markant mere end du plejer – også selvom du altid løb 5-10 km uden problemer – i 2008. Hvis du ikke har bevæget dig i lang tid, kan det være svært at komme i gang. Især hvis du stiller urealistiske krav til dig selv. Hvis du skal genvinde glæden ved bevægelse, så skal du have succesoplevelser med din krop og bevægelse. Det kan være glæden ved at gå en tur eller [indsæt selv hvad du er glad for]. For folk uden smerter kan det lyde trivielt, men forestil dig at en bevægelse altid at koblet sammen med en smerte – hvor meget ville du have lyst til at lave denne bevægelse? 7. Du kan påvirke dine smerter positivt Indtil videre har alle vores deltagere i løbet af dagen oplevet at kunne påvirke sine smerter – for de fleste (gudskelov) i en positiv retning, men for andre også midlertidigt negativt. Nervesystemets følsomhed ændrer sig på få sekunder og kan påvirkes på mange måder. En øget forståelse for dette og især samspil mellem krop, sind og miljø giver dig værktøjer til at påvirke din smerteoplevelse. At blive smertefri er ofte en proces og den kan effektiviseres med den rette opskrift. Udfordringen er, at opskriften er individuel og ser forskellig ud for os allesammen. Mit største takeaway var, at smerte bliver skabt af hjernen og at vores livsstil kan påvirke smerteopfattelsen negativt Rasmus Bergholt, deltager Der er mange veje til Rom, men det er vores overbevisning og forståelse af den moderne smertevidenskab, at du får de bedste odds når du er en aktiv medspiller i behandlingen. Når du er med til at sætte dagsordenen og når du bliver set på som et helt menneske, hvor der er mange faktorer, som kan påvirke hvordan du trives - og dermed din smerteoplevelse. Vi sælger ikke et quickfix, et plaster eller en teknik, der på magisk vis gør dig smertefri med det samme. Vi ønsker, at du selv får redskaberne til at håndtere de smerter du har eller kommer til at opleve gennem livet og at du selv kan træffe de bedste beslutninger i din dagligdag for at optimere din trivsel og minimere risikoen for smerter - eller hvor meget dine smerter fylder. 8. Stil spørgsmålstegn ved din viden Vi har gennem vores opvækst og liv hidtil alle oplevet smerter ved eksempelvis fald, når vi leger. Vi slår vores knæ, det bløder og over tid laver vi koblingen at skade er lig med smerte og smerte er lig med skade. Vi stiller sjældent spørgsmål ved vores egne overbevisninger. Men vores erfaring fra kurserne er, at det faktisk er både sundt, lærerigt og spændende. Vi kan nogle gange være helt sikker på en række ting i vores liv, som vi egentlig ikke ved hvorfra kommer eller hvor meget ”sandhed” der egentlig ligger bag denne viden. Hvad er smerte egentlig? Hvad kan vi gøre ved smerte? Det mener vi er vigtigt at diskutere og skabe større klarhed omkring. Giv en mand en fisk, og giv ham mad for en dag; Lær en mand at fiske, og giv ham mad for livet. Maimonides Interesseret i at læse mere? Så læs: Kroniske smerter forklaret
Kropskort: forbedre din proprioception Let øvet

Denne artikel er oprindeligt skrevet af Todd Hargrove på engelsk og efter aftale oversat af mig med en række ændringer samt tilføjelser. Alle koordinerede bevægelser afhænger af vores proprioception (også kaldet for kinæstetisk bevidsthed). Når proprioceptionen er kompromitteret, på grund af eksempelvis en neurologisk sygdom eller fuldskab, kan ellers umiddelbart simple aktiviteter som at gå eller endda stå blive håbløst svære. Dermed er det indlysende, at sport og bevægelse på eliteniveau kræver kropskort på eliteniveau. For eksempel er der ingen måde at lande en backflip på en balancebom uden at vide præcis, hvad din krop gør på alle tidspunkter. Præcise kropskort er også afgørende for at have det godt i din krop og være smertefri. Problemer med proprioceptionen kan altså være en del af forklaringen for smerte. Forbedring af din proprioception er et glimrende mål for alle, der ønsker at forbedre sportspræstationer eller formindske smerter. Faktisk vil jeg påstå, at enhver behandling eller træningsmetode, der kan opnå en af de to mål effektivt fungerer primært ved at forbedre din proprioception. De følgende afsnit er en diskussion af, hvordan proprioceptionen fungerer, hvorfor det er vigtigt og hvordan dine kropskort kan ændres til det bedre eller værre. Hjernens kort over kroppen En simpel analogi til at forstå proprioception er, at anse det som hjernens kort over kroppen. I hjernen er hver del af kroppen organiseret på en måde, så de repræsenterer de forskellige kropsdele, ligesom landene på et verdenskort repræsenterer lande. Hver del af kroppen har et separat område af hjernen dedikeret til bevægelse og sansning af denne kropsdel. Så vi har fysiske hænder og vi har virtuelle hænder i hjernen – altså dele af hjernen, der repræsenterer størrelse, form og placering af vores hænderne. Hjernen vil endda afsætte plads til repræsentere livløse objekter, som vi har brug for at sanse og kontrollere, såsom en tennisketcher, en hammer eller lasso (oh yeah, cowboy). Kropsdele kommunikerer med deres virtuelle modstykker på følgende måde. Der er millioner af mikroskopiske organer kaldet mekanoreceptorer placeret i hele kroppen. Når de stimuleres af en mekanisk kraft, sender de et signal via nervesystemet til den del af hjernen helliget sansning i denne kropsdel. Hjernen samler alle disse signaler fra de utallige forskellige kilder og bestemmer præcis, hvor alting er og hvad det betyder. Hjernen skaber mange kort i og over kroppen, som den bruger til at afgøre, hvad der foregår, hvordan du bevæger dig nu og hvad dit næste skridt bør være. God bevægelse kræver gode kropkort Fordi hjernen bruger kropskortene til at træffe beslutninger om, hvordan du bevæger dig, er det indlysende, at bedre og mere detaljerede kropskort, resulterer i bedre og mere præcise bevægelser. Derimod vil bevægelse blive mere usikker, hvis kropskortene er uklare eller slørede. Dette er illustreret ved det faktum, at kropsdele, der har større bevægelighed krav har større kort. For eksempel er vores hænder i stand til at udføre yderst indviklede og differentierede bevægelser og fornemmelser - hjernen vier et stort område til at mærke og styre dem. Derimod vier hjernen meget lidt plads til kortlægning af kropsdele, som ikke bliver bevæget så meget og ikke har brug for stor sansekapacitet, som f.eks midten af ryggen eller vores albuer. Hvis du skulle tegne et retvisende billede af den menneskelige krop, hvor hver kropsdel tilsvarer størrelsen af dets virtuelle modstykke i hjernen, ville det se cirka således ud - kaldet homunculus: Som du kan se, er det en meget mærkeligt udseende skabning med uforholdsmæssigt store ører, næse, mund og øjne, men den langt mest uforholdsmæssigt store kropsdel er hænderne. En anden indikation af, at kortene er afgørende for koordination er, at de rent faktisk bliver større, når de udsættes for større krav og mere bevægelse. For eksempel er den del af en musikers hjerne, som registrerer og styrer fingrene faktisk observerbart større end modstykket til en person, der ikke bruger hænderne så meget. Slørede kort kan forårsage smerte Nøjagtige kort har også stor betydning for, hvordan vi føler. Smerteforskere har fundet ud af, at de kan skabe smerter hos forsøgspersoner ved at skabe usædvanlige sensoriske illusioner igennem spejle eller andre tricks med vores opfattelse. Disse illusioner skaber en slags sensorisk mismatch, altså en konflikt i de oplysninger, som repræsenterer hjernens kort. Resultatet er ofte smerte. På baggrund af disse og andre studier, mener mange eksperter, at huller, pletter eller andre unøjagtigheder i kroppens kort kan være en væsentlig medvirkende faktor i mange kroniske smertetilstande og at bearbejdelsen af disse problemer er en potentiel måde at behandle smerter på. En af de mest dramatiske eksempler på de potentielle problemer som følge af en slørede kort er fænomenet fantomsmerter, hvor en person oplever sansning og smerte i en manglende kropsdel (eksempelvis amputeret arm eller ben). Dette skyldes, at selvom den fysiske arm er væk, lever den virtuelle arm i hjernen videre og kan stimuleres af stimulus fra nærliggende hjerneaktivitet. Når dette sker, bliver hjernen forvirret og skaber en følelse som hvis den manglende arm stadig var der - desværre ofte smertefuld og lige så virkelig som hvis den fysiske arm var der. En fantastisk behandling for fantomsmerter indebærer at placere patienten i en spejlboks med enten den anden arm eller ben - eller en kunstig erstatning - på en måde, der narrer hjernen til at tro den manglende arm/ben er i live og har det godt. Læs også: 7 ting du bør vide om smertevidenskab Kropskortene tegnes med bevægelse Kortene bliver konstant opdateret for at afspejle de nuværende krav. Du kan fornemme ændringer i dine kort med det samme ved at lave et simpelt eksperiment. Prøv at forestille dig eller fornemme den nøjagtige form og placering af dine ører. Prøv derefter at gnide lidt på dit venstre øre i et par sekunder og derefter sammenligne din evne til at fornemme det venstre øre og højre øre. Du vil sandsynligvis mærke, at det er meget lettere at fornemme det venstre. Den simple årsag er, at berøring (i dette tilfælde af øret) aktiverede områdets mekanoreceptorer, der sendte et signal til hjernen, som aktiverede kortet for det pågældende område. Denne yderligere klarhed er dog kun midlertidig. For at skabe langsigtede eller permanente ændringer i kropskortene, skal du sætte større krav til kortene konsekvent over en længere periode. Husk på eksemplet med musikerne, som rent faktisk har større kropskort for fingrene end andre mennesker - det tager tid. Når en bestemt kropsdel eller bevægelse bruges gentagne gange på en koordineret og opmærksom måde, sker der faktiske fysiske og observerbare ændringer i den del af hjernen, som styrer denne kropsdel eller bevægelse. Dette er en del af grunden til, at du bliver bedre når du øver dig i noget. Selvfølgelig er alle bevægelser ikke lige effektive til at stimulere kroppens kort. Bevægelser, der er mest tilbøjelige til at føre til ændringer i kvaliteten af kortene er bevægelser, der er nysgerrige, undersøgende, nye, interessante, rige på sanseindtryk, langsomme, blide, opmærksomme og ikke-smertefulde. Mangel på bevægelse vil vende denne proces. Hvis du undlader at bevæge dig på en bestemt måde i en længere periode, mister du evnen til præcist at sanse og kontrollere denne bevægelse. Dette kaldes sensorisk hukommelsestab (på engelsk sensory motor amnesia). Hjernens kropskort bliver mere uskarpe og mindre klare. Hvis du taper tre fingre sammen på en måde, der får dem til at bevæge sig som én enhed i flere dage, vil hjernen begynde at repræsentere fingrene som én enhed - ikke som tre separate dele, der er i stand til at udføre individuelle bevægelser. Vi forventer tilsvarende kortsløring vil opstå, når eksempelvis bækkenet eller rygsøjlen ikke bevæges gennem sin fulde range of motion gennem en periode. Efter flere års forsømmelse, vil hele overkroppen bevæge sig som én stor blok, hvilket er typisk for mange i den vestlige verden. Dette er et godt eksempel på en af hjernens principper, der lyder ”Use it or lose it”. Smerte er dårligt for kortene En anden måde at miste kvaliteten af dine kropskort er at komme til skade. Smerte reducerer hjernens evne til at bearbejde proprioceptiv information fra et skadet område, fordi det er prioriterer beskyttelsessignalerne (nociception). Faresignalerne fortrænger effektivt de proprioceptive signaler, hvilket gør signal-støj-forholdet dårlig. Dette gælder dog også omvendt, altså at hvis et område gør ondt, kan du påvirke processeringen af faresignaler ved at gnide på området og dermed sende smertefrie mekanoreceptive informationer til hjernen. Det er derfor vi gnider os selv, når vi ondt. Smerter har også tendens til at mindske bevægelsen i den skadede område, hvilket yderligere reducerer proprioceptiv information herfra. Tabet af propriocepiv information kan føre til forringelse i kvaliteten af denne kropsdels kropskort (sensorisk hukommelstab). Så skade kan forårsage en potentiel ond cirkel: smerter reducerer bevægelse, hvilket reducerer koordination, som igen reducerer bevægelse yderligere og forårsager mere smerte, og så videre. Dette er sandsynligvis en af grundene til en person gentagne gange forstuver den samme ankel. Hvordan du kan forbedre proprioceptionen Så hvad kan du gøre med disse værdifulde oplysninger? Først og fremmest skal du forstå, at god bevægelse og at føle sig godt tilpas er lige så meget mentale begivenheder som fysiske begivenheder. Sundheden for de virtuelle kort i hjernen er lige så vigtig som selve de fysiske kropsdele (og det er markant hurtigere og nemmere at ændre de virtuelle) For det andet, bør det være din førsteprioritet at blive og være smertefri. Selvom smerten er mindre og ikke forhindrer dig i at gøre, hvad du vil, forhindrer den dig i at opnå dit reelle potentiale. Om du vil eller ej, vil din hjerne ikke afsætte sin fulde opmærksomhed til koordination, styrke mv., hvis du oplever smerte - det har andre prioriteringer og ændrer dine bevægelsesmønstre uden for din bevidsthed. For det tredje, forsøg at bevæge dig mest muligt på en ny, opmærksom, interessant, udforskende, nysgerrig, legesyg og smertefri måde. Find alle de måder, dine led kan bevæge sig på både liggende, siddende, stående og gående - og udfordre dig selv. Læs også: 5 strategier til at reducere kroniske smerter
Gradvis eksponering: Bliv smertefri Let øvet

Denne artikel er oprindeligt skrevet af Todd Hargrove på engelsk og efter aftale oversat af mig med en række ændringer samt tilføjelser. I denne artikel diskuteres hvad gradvis (eller gradueret) eksponering er, hvorfor det virker mod smerter og hvordan du kan gøre det i praksis. Hvad er gradueret eksponering? At eksponere sig for betyder at udsætte sig for. Gradueret eksponering er en proces, hvor du langsomt og gradvist eksponerer dig selv for en bevægelse eller udfordring for at gøre dig mindre følsom over for denne. Det bruges blandt andet i kognitiv terapi og betyder i forbindelse med træning og smerte en gradvis indførelse af bevægelser og øvelser, som du måske har undgået eller føler er truende. Dette skal selvfølgelig gøres med den rigtige dosering og timing på en måde, som gør dem mindre smertefulde. Denne ændring i smerteopfattelsen sker typisk på en af to måder - gennem at forårsage en ændring i kroppen eller en ændring i den måde nervesystemet opfatter trusselniveauet mod kroppen. Vores nervesystem laver konstant en vurdering af vores sikkerhed, som baseres blandt andet på vores erfaringer fra fortiden og vores forventninger til fremtiden med målsætningen om at sikre vores overlevelse. Problemet er, at denne vurdering af potentielle trusler ikke altid er reelt truende eller er konstruktiv for vores hverdag. Hvis vi derfor undgår enhver bevægelse eller andre elementer, som nervesystemet anser som en potentiel trussel, indskrænker vi vores muligheder betragteligt. Når det bliver problematisk, kaldes det for en fear avoidance-adfærd. Det dækker, som navnet antyder, over at en adfærd hvor man undgår eksempelvis bestemte bevægelser på grund af frygt for skader eller smerter. Denne negative cyklus må brydes og med gradvis eksponering kan vi udsætte os selv for eksponering med målet om at genvinde muligheden for at leve et frit liv og en tilværelse med færre bekymringer og smerter. Vævstilpasning - gør din krop stærkere Der er en vis fysiologisk sandhed i tanken om at det, der ikke dræber dig, gør dig stærkere. Ifølge SAID-princippet (vi bliver gode til det, vi laver) vil kroppen tilpasse sig til at bedre modstå specifikke former for stress (belastning), forudsat at kroppen bliver eksponeret for disse udfordringer i tilstrækkelig grad. For eksempel når vi bruger vores muskler til at løfte vægte, så medfører det mikroskader, der stimulerer ændringer i vores muskelfysiologi. Disse ændringer vil gøre musklerne stærkere og mindre tilbøjelige til at blive beskadiget af den samme vægt i fremtiden. Det er med dette princip i tankerne at vi forsøger at få stærkere og større muskler ved gradvis at (over)belaste vores muskler over tid med progressiv overload gennem planlagt progression i vores træningsprogrammer. Tricket er at udsætte dig selv for stress på en gradueret måde - nok til at stimulere tilpasning, men ikke så meget at du forårsager skade eller overtræning. Det samme princip kan anvendes til genoptræning af skader, især overbelastningsskader. Forskellen er, at i denne sammenhæng er det langt vanskeligere at opnå den optimale timing og dosering fordi nervesystemets følsomhed og opmærksomhed på området er stærkt forøget. Det gør det sværere at finde det "sweet spot", hvor du påvirker nervesystemet og kroppen med nok belastning til at skabe tilpasning, men ikke så meget at du forøger dine smerter. Det kræver en omhyggelig og systematisk tilgang. Hvis du eksempelvis oplever smerter i foden efter at have løbet 5 km, kan du prøve at løbe lidt kortere - eksempelvis 3 km - og derefter langsomt øge distancen igen uden at gøre smerten værre. Hvis du lykkes med dette, kan det være et tegn på, at du påvirker kroppen og nervesystemet med en tilpas mængde stress (belastning) til at vævene tilpasser sig og nervesystemets evaluering bliver mere positiv. Den lidt mere komplicerede og sandsynligvis største del af forklaringen på, hvorfor gradueret eksponering kan reducere længerevarende smerter forbundet med en bestemt bevægelse er, at det gør nervesystemet mindre truet af bevægelsen, selvom vævene ikke tilpasser sig i nævneværdig grad. Og eftersom smerte altid - 100% af tiden - bliver produceret af hjernen, er det nervesystemets opfattelse af trusselniveauet som er det vigtigste. Nervesystemets tilpasning - adskil smerte og bevægelse Vi kan opleve smerter i forbindelse med bevægelse, når nervesystemet opfatter, at bevægelsen potentielt er farlige for os. Ligesom alle andre opfattelser, er denne opfattelse af trussel en fortolkning, der kan ændres på grundlag af en bred vifte af information. Et træningsprogram baseret på gradvis eksponering er målrettet nervesystemet ved at give nye oplysninger til hjernen om en bestemt bevægelse, hvilket kan ændre opfattelsen. Hvis du kan finde en måde at udføre en aktuelt smertefuld bevægelse med tilpas lav intensitet så det ikke gør ondt, giver du nervesystemet information om at bevægelsen er sikker. Hvis du gør dette flere gange, vil nervesystemet begynde at adskille bevægelsen fra smerten. På denne måde og med samme rationale bag behandles mange typer af angst og fobier. Det skaber tryghed. Her er en analogi som kan være god til at illustrere denne pointe. Hvis et barn ønsker at overbevise sin overbeskyttende mor om at det er sikkert at lege på legepladsen, må han overbevise hende om at han kan lege uden at komme til skade. En god strategi ville være at starte langsomt med de sikreste legeaktiviteter og derefter gå over til de mere udfordrende, alt imens han viser sin mor at han er i sikkerhed fra både skade og trussel. Forhåbentlig vil mor slappe af i sidste ende og lade ham lege. Forestil dig nu at dit nervesystem er den overbeskyttende mor. På den måde kan du gå gennem en lignende proces med gradueret eksponering for at vise dit nervesystem, at en bestemt bevægelse er sikker. Hvis det forårsager panik hos mor, når du løber 5 km, så prøv at løbe 3 km i stedet og se, om mor accepterer det. Derefter kan du langsomt øge distancen og overvåge mors respons. Gradvis eksponering sender gode nyheder Et større mål for ethvert træningsprogram for bevægelsessundhed bør være at sende så mange gode nyheder til nervesystemet som muligt om kroppens tilstand og dens evne til at modstå stress fra forskellige bevægelser. Hvorvidt dette gøres ved at gøre kroppen stærkere eller gøre nervesystemet mere tryg ved robustheden af kroppen, er sandsynligvis mindre relevant. Og det er i virkeligheden en spændende pointe. Dit nervesystems opfattelse - mors tanker om trusselsniveauet - er afgørende for din smerteoplevelse. Uanset hvad, er formlen på succes med bevægelse og genoptræning den samme. Du skal begynde at bevæge dig, som du ønsker at bevæge dig - mens du ikke oplever smerter. På en tryg måde. Næste gang kan du lave lidt mere. Og så endnu mere gangen efter. Dette er gradueret eksponering og det er måden vi bliver bedre til noget på. Ligesom mange andre måder at forbedre vores sundhed på, er det simpelt i teorien, men ikke let at udføre i praksis. Implementering i praksis De fleste finder denne strategi forholdsvis let at forstå, men svær at implementere. Simon Kirkegaard fra smertevidenskab.dk giver i sine behandlinger to spørgsmål, som hans patienter skal kunne svare på. 1. Er jeg okay nu? Gør du noget nu, som du vurderer kan gøre skade på dig selv? Højst sandsynligt ikke eftersom du bevæger dig langsomt, kontrolleret, med lav intensitet, på stabilt underlag og uden udefrakommende påvirkninger (skub, spark, sammenstød mv.). Hvis du kan svare ja til dette, viser det ydermere at mor er tryg. 2. Er jeg okay senere? Tror du, at du kommer til at ”betale for” det her senere? Altså, vil du opleve smerter senere på grund af det du foretager dig nu. Hvis du har vurderet, at du er okay nu og at bevægelsen er uskadelig, så er der ingen umiddelbar grund til at du skulle få ondt senere. Hvis du får ondt, så kan du til gengæld føle dig tryg ved at det sandsynligvis blot er nervesystemet, som er øget følsomt. Skader sker sjældent mens man hviler sig eller sover.
5 strategier til at reducere kroniske smerter Let øvet

Denne artikel er oprindeligt skrevet af Todd Hargrove på engelsk og efter aftale oversat af mig med ændringer samt tilføjelser i samarbejde med Simon Kirkegaard fra Smertevidenskab.dk. I denne artikel diskuterede jeg det faktum, at kroniske smerter ofte ikke kan tilskrives fysiske skader på kroppen, men ofte har mere at gøre med forandringer i vores nervesystems måde at fungere og fortolke faresignaler på. Med andre ord er nervesystemet øget følsomt og fastholdt i at beskytte et område selvom en eventuel vævsskade er helet så godt som muligt. Dette kan medføre at vores naturlige alarmsystem reagerer for ofte, for hårdt og for længe uden nogen åbenlys årsag. Hvis dette er tilfældet, har du brug en strategi, der retter sig mod hjernen og ikke kun kroppen, hvis du vil reducere smerterne - eller blive helt smertefri. Strategi 1: Skab støj som overdøver faresignalerne En måde hvorpå bevægelse, motion eller behandling kan reducere smerte er fænomenet sensorisk gating. Sensorisk gating betyder, at bearbejdelsen og opfattelsen af faresignaler fra kroppen reduceres ved at andre konkurrerende sanseinformationer, som bliver sendt via hurtigere transmissionsledninger, kommer først. Hvis dit nervesystem har travlt med at behandle andre signaler, der skyldes bevægelse og/eller berøring, har det mindre en evne til at opfatte og behandle faresignaler. De fleste har prøvet instinktivt at bruge sensorisk gating ved at gnide på eller bevæge et område, de netop har slået. Når du bevæger eller gnider på området, sendes der sensoriske signaler til hjernen, som konkurrerer med faresignalerne og reducerer deres negative effekt i hjernen. En aktiv muskelkontraktion vil også tjene til at reducere opfattelsen af en smertefuld stimulus på huden. Faktisk er smerteopfattelsen reduceret både under og 10-15 minutter efter energisk motion. Men al sensorisk gating er ikke ens. Det antages, at sensorisk gating og den resulterende smertelindring vil være større: Når det konkurrerende stimulus er tættere på det smertefulde område Når den konkurrerende stimulus er mere interessant og ny Når stimulus kommer fra aktiv bevægelse frem for passiv bevægelse eller berøring Baseret på ovenstående kan vi konkludere, at sensorisk gating sandsynligvis vil have størst effekt med aktiv bevægelse, der er ny, spændende, rig på proprioceptiv (information til ledsansen, der informerer hjernen om de enkelte kropsdeles position) og sensorisk information og i nærheden af det smertefulde område - dog uden at forværre smerten. Et eksempel kunne være at forsøge at mindske smerter i knæet ved at lave langsomme, opmærksomme, ikke-truende, nye og interessante bevægelser med ankel og hofteled uden at forårsage smerter i knæet. Dette gøres blandt andet i behandlingssystemer som Feldenkrais og Z-Health. Denne teori er en glimrende måde at forstå hvordan bevægelse, fysisk aktivitet eller behandling kan få os til at opleve forbedring. Faktisk kan en stor mængde af smertelindring, der opstår ved disse modaliteter sandsynligvis forklares ved netop denne mekanisme i sammenhold med strategi nr. 2. Strategi 2: Forfin dine kropskort Din hjerne styrer al bevægelse og det gør den ud fra de såkaldte kropskort, som er neuronale netværk i hjernen, du kan tænke på som repræsentationer eller kort over dine forskellige kropsdele. En slags virtuel krop - i hjernen. Hvad smerter angår, er denne virtuelle repræsentation dog din hjernes virkelighed. Hvis din hjernes kropskort siger, at din venstre arm er i brand, vil det føles som om din venstre arm er i brand, selvom den muligvis ikke er det - eller hvis du endda ikke har en venstre arm. Fantomsmerter er en meget ubehagelig og almindelig lidelse for folk med amputerede lemmer, hvor patienten oplever smerter i den legemsdel, som er amputeret. Dette er et kraftfuldt eksempel på, hvordan den virtuelle krop og vores egen krop bindes sammen således at når hjernen producerer smerte baseret på vores virtuelle kropskort, så opleves det i dette eksempel i en kropsdel, som vi faktisk ikke længere har fysisk. Mange studier har vist at hvis vores kropskort ikke er opdateret med hvordan vores krop ser ud og hvad den kan, er der risiko for at opleve smerte. Forestil dig eksempelvis at du har et Krakkort over København fra 1980 og skal fra A til B. Ville du føle dig tryg, når du bruger kortet fra 1980? Derfor er det fordelagtigt, at vores kropskort er så klare og præcise som muligt, således at hjernen ikke fejlagtigt producerer smerte eller fejltolker normal sensorisk information som faresignaler - eller på anden måde bliver truet af det faktum, at den ikke rigtig ved, hvor kroppen er eller hvordan den kan bevæge sig godt. Husk på, at alle smerter er alarmsignaler (handlingssignal), der opstår, når hjernen vurderer at du er truet. Hjernen kan altså føle sig truet af ikke at have et nøjagtigt kort over visse led, ligesom vi ville føle os usikre ved at løbe ind i et mørkt rum uden lys eller ved at bruge et elværktøj med bind for øjnene. Hvis du gik ind i en mørk kælder og dit ben berører noget ukendt og vådt i rummet, kan det være du ville skrige, selvom der egentlig ikke er sket noget. Tilsvarende kan hjernen skabe smerte i et led, hvor den ikke har præcise oplysninger om, hvad der foregår der. Vores kropkort udvikles og ændres primært gennem den sensoriske feedback, der kommer fra bevægelse og berøring. Disse modifikationer sker meget hurtigt og kontinuerligt. Uden at se, prøv at fornemme hvilken retning din højre storetå nøjagtig peger. Bevæg nu tåen langsomt i en cirkel i et par sekunder, lad den hvile og prøv så igen at fornemme, hvor den peger. Det bør nu være lettere at fornemme retningen af din højre tå i forhold til venstre. Hvis du bruger et minut eller to på forsigtigt og langsomt at skrive alfabetet med dine tæer, vil du opdage, at hele foden nu er nemmere at sanse og bevæge på en koordineret måde. Ændringen sker ikke i din fod, men i den virtuelle fod i din hjerne - altså kropskortet. De sensoriske oplysninger fra bevægelsen har udfyldt nogle huller eller blinde pletter i hjernens kort. Det er godt, fordi hvis smerte er produktet af et overfølsomt alarmsystem, vil en mere præcis fornemmelse af, hvad der foregår i foden, føre til færre alarmer. Vi vil yderligere forvente, at det tydeligere kort og forbedrede bevægelsesfærdigheder vil reducere truslen fra anklen, hvilket også kan mindske smerter. Faktisk oplever mange mennesker, der udfører denne øvelse, at det med det samme føles blødere, nemmere, mere afbalanceret og muligvis mindre smertefuldt eller smertefrit at bevæge sig. Nogle mener at de fleste resultater af behandlinger og bevægelse skyldes ændringer i hjernens kropskort, som opstår ved berøring eller bevægelse. Pilates, yoga og tai chi giver interessant sensorisk feedback fra ny bevægelse, der fodrer kortene. Behandling, massage og manuelle behandlingsteknikker (som kiropraktik og måske endda akupunktur) giver nye og interessante berøringsstimuli, der kan have samme virkning. Så hvad er den bedste måde at forfine hjernens kropskort på? Ligesom med sensorisk gating, er justeringer på de proprioceptive kort mere tilbøjelige til at forekomme med aktive bevægelser, der er langsomme, opmærksomme, anderledes, udforskende og målrettede. Babyer udvikler deres forståelse af hvor deres lemmer er i rummet med netop denne form for bevægelse. Læs også: Gradvis eksponering: vejen til smertefrihed Strategi 3: Udvikl dine bevægelsesevner Smerter er ofte relateret til en bestemt bevægelse. For eksempel er der ingen smerter, indtil du bøjer dit knæ på en bestemt måde, drejer din rygsøjle på en bestemt måde eller sidder i en stol på en bestemt måde. Uanset årsagen, mener dit CNS, at den pågældende bevægelse eller position er uhensigtmæssig og derfor producerer den smerten for at få dig til at undgå dette. En strategi for at mindske smerten er at bevæge sig på en meget mild og lidt anderledes måde, der ikke opfattes truende af CNS. Generelt kan vi forvente, at jo mere du bevæger dig med koordination, kontrol og effektivitet, jo mindre truende vil CNS opfatte denne bevægelse. Derfor anbefales det at du forbedrer din bevægelsesevne som en måde at give CNS nogle gode nyheder, der vil reducere den opfattede trussel i forbindelse med bevægelse. Det betyder, at alt du gør for at forbedre dine bevægelsesfærdigheder og fysiske kapacitet sandsynligvis vil hjælpe dig med at reducere smerten. Dette kan være endnu en grund til at pilates, yoga, tai chi, kampsport, dans eller vægttræning kan mindske smerter - forbedret bevægelsesfærdighed og opdaterede kropskort, som sænker den opfattede trussel ved bevægelse. Mange vil forklare de terapeutiske aspekter af forbedret bevægelse i rent fysiske termer - mere effektiv bevægelse medfører bedre funktion og kontrol af kroppen, hvilket reducerer smerte. Det er formentligt en del af det samlede billede, men som nævnt i tidligere artikler, er skade ikke lig med smerte - og omvendt. Det er dog sikkert, at forbedret koordinering og opdaterede kropskort beroliger nervesystemet ved at sænke de opfattede farer ved bevægelse. Strategi 4: Ignorer ikke smerte Smerte er først og fremmest en overlevelsesmekanisme designet til at opfordre dig til at handle og ændre på det hjernen opfatter som værende en trussel. Hvis du ignorerer det signal, kan det føre til problemer. Når et vindue på din computerskærm siger at der er en virus, løser du ikke problemet ved at minimere eller vinduet hver gang det popper op. Ligeledes bør du ikke løse smerterproblemer ved blot at ignorere dem. For at forstå hvad der menes med "handle og ændre på", er tørst et godt eksempel. Det er et signal om, at du er dehydreret og har brug for at drikke. Tørsten vil gå væk, så snart din hjerne konkluderer, at du har drukket en passende mængde væske, hvilket er før de dehydrerede væv rent faktisk har fået væske. Tørsten slutter altså, når hjernen konkluderer, at handlinger og ændringer er sket, den venter ikke indtil problemet faktisk er løst. Smerte fungerer på samme måde. Hjernen vil ofte stoppe med at producere smerte af sig selv på trods af ingen yderligere vævsheling har fundet sted, når den vurderer at den rigtige handling er foretaget. Har du nogensinde lagt mærke til, at du fik bedre, så snart du gik ind på lægens kontor og derefter var du frustreret, fordi du ikke havde noget at fremvise? Måske sker det, fordi hjernen konkluderer, at du har truffet en passende beslutning for at løse det opfattede problem og at smerte derfor ikke længere er nødvendigt for at skabe handling. Det er en kedelig kendsgerning, at smerte ofte kommer uden åbenlys årsag. På den anden side er det en god nyhed, at smerten også kan forsvinde uden åbenlys årsag. Så selvom du ikke ved hvad du skal gøre ved dine smerter (det gør de færreste), vil enhver rimelig handling, du foretager dig have en chance for at virke - selv hvis du ikke gør noget for at afhjælpe de faktiske vævsskader (forudsat der overhovedet var en skade i første omgang). Hvad din hjerne anser som en tilstrækkelig ændring er vanskeligt at forudse, men nogle gode bud kunne være bevægelse, hvile, massage, boblebad, empatisk pleje (gerne fra en professionel behandler med autoritet), søvn, en god samtale med en du har nær, se en god film eller andre aktiviteter, som får dig til at slappe af og behandling af en sundshedsfaglig person med opdateret viden om smerter. Akupunktur og andre modaliteter baseret på placebo kan også have effekt. Simuleret (falsk) akupunktur virker lige så godt som ægte akupunktur til at kurere smerter. Simulerede operationer har også stor effekt på smerter. Disse tiltag er baseret på placebo, men forklaringen bag effekten er, at hjernen konkluderer, at du har foretaget handlinger, som gør produktionen af smerte overflødig. Placebo virker nogle gange, så prøv endelig. Paradoksalt nok betyder det sandsynligvis ikke så meget, at du godt ved at handlingen baserer sig på placebo - det virker stadig. Det gælder altså ikke om at ignorere smerter, men at prøve at forstå dem og håndtere dem således at de fylder mindre i din hverdag og giver dig mulighed for at fokusere på de ting i livet, der giver dig værdi. Ligesom med computervirusser, kan smerter blive mere uhensigtsmæssige hvis de ignoreres end hvis de håndteres ud fra en god handlingsplan. Hør podcast #25 om hvorfor flere og flere får kroniske smerter. Strategi 5: Gør ikke akut smerte til kroniske smerter I artiklen om 7 ting du bør vide om smertevidenskab, som jeg linkede til i starten af denne artikel, diskuterede jeg den uheldige omstændighed, at desto længere du oplever smerte, jo lettere bliver det at opleve netop denne smerte. Det er en konsekvens af mange komplicerede fysiologiske faktorer samt en meget grundlæggende proces, hvor de nervebaner og netværk, der er ansvarlige for at sende faresignaler lettere bliver bedre til denne funktion desto flere gange de anvendes. Det er ligesom når en sti skabes i skoven - jo flere gange nogle går på stien, jo klarere bliver den - og jo mere sandsynligt er det at denne vej vælges igen. I nogle tilfælde kan du bruge denne viden til at forebygge, at en akut smerte bliver mere vedholdende og kronisk smerte. Forestil dig, at du slår din fod og har en mindre smerte, du har mistanke om vil gå væk om et par dage, hvis du holder op med at løbe. Men du vælger at fortsætte og løber alligevel, fordi smerten er mindre og du ikke ønsker at miste træningsdage. Det virker ikke til at at gøre smerten værre, men du oplever at smerten heller ikke går væk. Seks måneder senere, er smerten der stadig og nu vil den ikke gå væk selv når du tager et par dage fri. Efter et par måneder endnu, bliver smerten aktiveret ved lavere og lavere tærskel, måske allerede når du går - der skal altså mindre og mindre belastning til før du mærker smerten. Og nu er det virkeligt begyndt at forstyrre dit løb og du har brug for smertestillende piller for at fortsætte. Et lille problem er nu forstørret til et stort problem, fordi smerter kan avle smerte. Måske vil du eller nogle eksperter fejlagtigt konkludere, at du har senebetændelse eller et overbelastningsyndrom, når det eneste reelle problem er et sensitivt nervesystem. Mange professionelle eliteidrætsudøvere oplever stor smerte i meget simple hverdagssituationer som at gå op og ned ad trapper. Dette sker sandsynligvis ikke på grund af den fysiske belastning på deres krop, men en omprogrammering og øget følsomhed af deres nervesystem, der fundet sted over længere tid. Når du er professionel kan du ikke bare tage fri indtil smerten stopper. Du træner og konkurrerer gennem smerten - nogle gange i årevis. Det er en perfekt opskrift på at omprogrammere dit nervesystem til at producere og opleve smerte. At fortsætte på trods af smerte kan være nødvendigt for at nå det højeste niveau i elitesport, men det er samtidig en uheldig måde at udvikle nogle langvarige og ubehagelige smerteproblematikker. Husk, at smerte kan avle smerte - det vi gør igen og igen, bliver vi bedre til - så undgå at ignorere smerter. Opsummering De ovennævnte fem strategier kan alle være med til at reducere den opfattede trussel af CNS. Sensorisk gating, forbedring af hjernens kropskort og dine bevægelsesfærdigheder tegner sig sandsynligvis for en del af effekten i de fleste behandlinger eller bevægelsesterapier. Andre væsentlige faktorer ved længervarende (kroniske) smerter er søvn, stress og fejlinformation omkring ens fysiske tilstand. Pointen med ovenstående fem strategier er ikke at én strategi er overlegen, så kombiner gerne alle fem strategier. Forhåbentligt kan de være med til at lette dine smerte og starte processen tilbage til en smertefri hverdag.
7 ting du bør vide om smertevidenskab Let øvet

Denne artikel er oprindeligt skrevet af Todd Hargrove på engelsk og efter aftale oversat af mig med ændringer samt tilføjelser i samarbejde med Simon Kirkegaard fra Smertevidenskab.dk. I tidligere artikler har jeg diskuteret nogle almindelige myter om smerter som svulmende diske, "dårlig" kropsholdning eller mangel på corestyrke som værende vigtige årsager til eksempelvis rygsmerter. Som disse artikler uddyber, understøtter den nuværende videnskabelige forståelse ikke disse forklaringer selvom de stadig aktivt bruges af mange behandlere i praksis i dag. Og det kan skabe frygt for skade/smerte. Vores forståelse af hvordan verdenen omkring os fungerer ændrer sig i takt med videnskabelige fremskridt.Selvom det kan virke overraskende og ulogisk er det faktisk gode nyheder for alle som har smerte for det giver nemlig håb for en fremtid uden smerte lige meget hvordan du ser ud indeni og udenpå. Du kan øge din forståelse for dette ved at lære mere om den grundlæggende smertevidenskab og nervesystemet. 1. Smerte er en overlevelsesmekanisme hvis formål er at beskytte kroppen Smerte defineres som en ubehagelig subjektiv oplevelse, hvis formål er at motivere dig til at gøre noget, som regel for at beskytte kropsdele, som hjernen vurderer (med rette eller urette) har behov for beskyttelse. Hvis du føler smerte, betyder det, at dit centrale nervesystem (CNS) vurderer at der er behov for handling. I denne forstand er smerte en essentiel overlevelsesmekanisme. Folk født uden evnen til at føle smerte (ja, de findes faktisk) lever ikke ret længe - størstedelen af dem dør inden de fylder 3 år. CNS tager sit job om at beskytte dig og kroppen meget alvorligt. Derfor kan du forvente, at når CNS vurderer at du eller din krop har brug for beskyttelse, vil det give dig et klart incitament (smerte) til at gøre noget. 2. Smerte er et output fra hjernen, ikke et input fra kroppen Dette er en vigtig del af det paradigmeskifte, der for er sket i smertevidenskaben. Smerte er altid skabt af din hjerne og bliver ikke passivt opfattet af hjernen som en fornemmelse, der kommer fra din krop. Når en kropsdel er beskadiget, vil nerveender (nociceptorer) sende faresignaler til rygmarven og videre hjernen. Men det betyder ikke at du nødvendigvis vil mærke smerte. Smerte opleves først når hjernen har fortolket disse oplysninger og beslutter, at smerte vil være hensigtsmæssigt for at motivere dig til at beskytte dig selv ved at gøre noget. Hjernen benytter al tilgængelig information, hvilket gør smerte multifaktoriel og kompleks. Da vi alle har levet forskellige liv og har forskellig viden, erfaringer og genetik er det altid individuelt og unikt hvordan din hjerne fortolker og sikrer din overlevelse. Det betyder at to hjerner vil fortolke og beslutte forskelligt på ens stimuli. Mange forskellige dele af hjernen er involveret i denne proces, herunder områder, der styrer følelser, tidligere erindringer (erfaringer) og fremtidige intentioner (forudsigelser). Derfor er smerte ikke en nøjagtig måling af omfanget af vævsbeskadigelse i et område, men et signal om at tilskynde forandringer. Hvis en professionel guitarist får beskadiget sin hånd, vil hans hjerne sandsynligvis overveje anderledes og kraftigere handlinger end en fodboldspiller med den samme skade. Medmindre det er målmanden. 3. Fysisk skade er ikke lig smerte - og omvendt. Selvom du har smerte, er du ikke nødvendigvis skadet. Og selvom du er skadet, vil du ikke nødvendigvis føle smerte. Et meget dramatisk eksempel på vævsskade uden smerter er, når en soldat bliver såret i kamp eller en surfer bliver bidt i armen af en haj. I disse situationer er der en høj sandsynlighed for at den tilskadekomne ikke vil føle smerte overhovedet indtil den livstruende situation er overstået. Selvom smerte er en overlevelsesmekanisme vil der i de ovenstående tilfælde sandsynligvis ikke opleves smerte, da smerte i disse kontekster vil mindske dine chancer for at overleve. Kontekst er altså en vigtig faktor i hvorvidt vi oplever smerte eller ej - på trods af vores hjerne i disse situationer bliver bombarderet med faresignaler, men prioriterer ikke at producere smerte Selv om de fleste af os gudskelov aldrig har fået vores arme bidt af hajer, har vi sandsynligvis oplevet sammenstød eller falder i forskellige sportsgrene eller en anden mindre nødsituation, hvor vi ikke har følt smerten før kampen var slut. Endvidere har mange undersøgelser vist, at en stor procentdel af mennesker uden smerter i ryg, skuldre og knæ har betydelige vævsskader i disse områder, som kan ses på MRI-scanninger, såsom diskusprolaps, slidgigt og overrevne rotatormanchetter. Nu tænker du måske: hvordan kan jeg have skader uden smerter? Det kan du fordi mange af de tilstande, der beskrives som skader ofte er aldersrelaterede tilstande. Man kunne sammenligne disse tilstande med rynker og gråt hår. En mulig forklaring er, at tilstanden er fremkommet langsomt over en længere periode på en måde, så hjernen ikke finder den truende eller måske vurderer at tilstanden er en normal adaptation som følge af livet og konkluderer derfor at smerte ikke vil tjene en nyttig funktion. Hvis hjernen konkluderer, at ingen videre handling er nødvendig eller hvis du allerede har udført en passende handling, så er der ingen grund til at producere smerter. Har du nogensinde gået til lægen for smerter, der forsvandt, så snart du gik ind på lægens kontor? Dette kan være resultatet af hjernen slapper af efter at have konkluderet, at signalerne er blevet hørt og at du forsøger at handle efter disse. På den anden side er der mange mennesker, som lider af smerte selvom der ikke er nogen vævsskade. Der er en forfærdelig tilstand kaldet allodyni, hvor selv normale stimuli, såsom let berøring af huden kan forårsage ulidelig smerte. Dette er et eksempel på at nervesystemets følsomheden er skruet op i en sådan grad, at ufarlige og normale bevægelser samt berøring kan resultere i smerte - hjernen fejlfortolker uskadeligt sensorisk information som bevis for vævsskade og producerer derfor unødig smerte. 4. Hjernen tror ofte at kroppen er i fare selvom den ikke er det Det mest dramatiske eksempel på dette er fantomsmerter, når en person føler smerte i en manglende kropsdel. Selvom den smertefulde kropsdel har været væk i flere år og ikke længere kan sende signaler til hjernen, forbliver den del af hjernen, der registrerer kropsdelen og det kan blive fejlagtigt udløst af nærliggende neural aktivitet. Når det sker, kan ofrene opleve kraftfulde smerter. Utroligt nok, kan fantomsmerter nogle gange helbredes ved at placere det resterende lemme i en spejlkasse på en måde, så man snyder hjernen til at tro den manglende kropsdel er i live og har det godt! Det er en ekstraordinær demonstration af, at det sande mål for smertelindring er hjernen, ikke kroppen - ved at ændre hjernes opfattelse af kroppen. Der er mange andre tilfælde, hvor hjernen og nervesystemet kan fejltolke kroppens tilstand og producere smerte i et område, der er tydeligvis ikke truet eller skadet. Enhver form for refereret smerte, hvor smerten føles et stykke fra det egentlige problem er et eksempel på dette. Allodyni er et andet eksempel. 5. Smerte avler smerte Et uheldigt aspekt af smertefysiologi er, at jo længere tid smerte fortsætter, jo lettere bliver det at føle smerte. Dette er en konsekvens af en meget grundlæggende neural proces kaldet langsigtet potensering, hvilket grundlæggende betyder, at jo flere gange hjernen bruger et vist neuralt netværk, jo lettere bliver det at aktivere det igen. Det er ligesom skære en rille i sneen, når du står på ski ned af et bjerg - jo flere gange den samme vej bliver brugt, jo nemmere er det at falde i samme rille. Det er med den samme proces, som vi tillærer os vaner med eller udvikler færdigheder. I forbindelse med smerte, betyder det, at jo flere gange du føler en bestemt smerte, jo mindre stimulus kræves for at udløse den smerte. 6. Smerter kan udløses af andre faktorer end fysisk skade Du har måske hørt udtrykket, at ”neurons that fire together wire together”. Det mest berømte eksempel på dette princip er Pavlovs eksperiment, hvor han ringede med en klokke hver gang han fodrede sine hunde. Efter en periode, hvor hundene oplevede lyden af klokken samtidig med at de blev fodret, begyndte de at forbinde lyden af klokken med spisetid og man observerede, at hundene begyndte at savle når Pavlov ringede med klokken. Hvad der skete på det neurale niveau er, at neuroner for at høre lyden af klokken blev forbundet med neuronerne for fodring, som er forbundet med øget savlproduktion i forventningen om mad, fordi disse neuroner konsekvent fyrede sammen over tid. Det samme kan ske med smerter. Lad os sige, at hver gang du går på arbejde deltager du i nogle stressende aktiviteter som at arbejde på en computer eller løfte kasser på en måde, der forårsager rygsmerter. Efter et stykke tid kan din hjerne begynde at relatere arbejdsmiljøet til smerten indtil det punkt, hvor du kan begynde at føle smerten bare ved at møde op på arbejdet eller måske endda blot ved at tænke på dit arbejde. Derfor er det heller ingen overraskelse, at eksempelvis jobutilfredshed er en stærk indikator for rygsmerter. Endvidere er det også blevet vist, at følelsesmæssige tilstande som vrede, depression, stress og angst vil reducere tolerancen for smerte. Selv om det er svært at tro, giver forskningen stærke beviser for, at en betydelig del af kroniske rygsmerter i højere grad er forårsaget af psykosociale faktorer end strukturelle tilstande. Du har måske bemærket, at når du vender tilbage til et sted, du ikke har været i mange år, vil du hurtigt falde tilbage i gamle mønstre af tale, kropsholdning eller adfærd, som du troede, du havde efterladt permanent. Smerter kan være på samme måde så de udløses af eller forbindes med visse sociale sammenhænge. Har du nogensinde opdaget, at din smerte forsvandt da du tog på ferie og kom tilbage, da du skulle starte på arbejde igen? 7. CNS kan ændre sin følsomhed Der er mange mekanismer, hvormed CNS kan øge eller mindske følsomheden overfor en stimulus fra kroppen. Det mest ekstreme eksempel på desensibilisering forekommer under en livstruende situation som tidligere beskrevet, når faresignaler fra kroppen bliver fuldstændig ignoreret. Oftest vil en skade øge niveauet af følsomhed, formentlig således at hjernen lettere kan beskytte et område, der nu har pådraget sig en skade. Når et område bliver følsomt, kan vi forvente, at smerte vil kunne mærkes hurtigere og stærkere, så selv normalt uskadelige og blide berøringer kan forårsage smerte. Der er mange komplicerede mekanismer, som kan øge eller mindske denne følsomhed. Det vigtigste for dig at forstå er, at dit CNS konstant justerer følsomheden overfor faresignaler afhængigt af en lang række faktorer. For personer med kroniske smerter er følsomheden simpelthen blevet skruet for højt op og efterladt der alt for længe. Dette kaldes central sensibilisering og spiller højest sandsynligvis en stor rolle i mange kroniske smertetilstande. Det er i øvrigt også et andet eksempel på, hvordan kroniske smerter ikke nødvendigvis indebærer vedvarende eller kronisk skade på kroppen. Konklusion Når vi som individer trives og kroppen fungerer godt, vil beskadiget væv hele i det bedst mulige omfang i et par dage, uger eller måneder hvorefter smerten bør forsvinde. Hvorfor skulle smerten fortsætte, hvis kroppen allerede har gjort sit bedste for at helbrede sig? Når smerten fortsætter efter strukturer og væv er ophelet, kan smerterne være på grund af øget følsomhed i nervesystemet, og sandsynligvis ikke på grund af skadestilstand i kroppen. Sagt på en anden måde, hvis du har kroniske smerter, er der som minimum en chance for, at du ikke oplever smerten på grund af strukturel skade. Forskning viser, at det kan være beroligende at lære dette, da det reducerer angst, stress og opfattet trusselsniveau, som kan forværre smerten. Så hvad kan vi gøre med denne information for at blive smertefri? Vi er nødt til at prøve at identificere hvilke årsager der kan være til at CNS føler sig truet og hvordan vi kan reducere truslen. To af de mest effektive metoder er at få en øget forståelse for smerter og bevægelse gennem det såkaldte gradueret eksponering.

Sider

No Brain No Gain