Mange operationer virker ikke bedre end placebo mod smerter Meget øvet

Denne artikel er oprindeligt skrevet af Todd Hargrove på engelsk og er efter aftale oversat af Karoline og jeg.

I modsætning til medicin kan ortopædkirurgi sælges til offentligheden før de gennemgår strikse videnskabelige undersøgelser for at sikre, at de er sikre og effektive. Det skulle man tro var et minimumskrav for et invasivt indgreb, men det er faktisk ikke tilfældet.

Derfor er millioner af operationer verden over for knæ-, skulder- og rygsmerter blevet foretaget uden evidens, der viser at de rent faktisk virker.

I de sidste år er en betydelig mængde forskning gennemført på området og det har vist sig, at mange populære ortopædiske operationer ikke giver en bedre effekt end en placebo (positiv forventningseffekt). Og alligevel bliver mange af disse operationer stadig udført i hundredtusindvis årligt.

Ja, det er deprimerende. Men det er noget du bør vide hvis du arbejder med behandling af længerevarende (kroniske) smerter, eller hvis du selv har længerevarende smerter og overvejer kirurgi. I denne artikel får du en detaljeret gennemgang af den relevante forskning.

Knækirurgi – operationer af knæ

Knæartrose (også kaldet slidgigt) er meget almindelige degenerative forandringer i knæene, der ikke nødvendigvis resulterer i smerte. Mange mennesker har en betydelig grad af artrose, men oplever ingen smerte. Omvendt har mange mennesker med knæsmerter ingen slidgigt.

På trods af denne dårlige korrelation, er kirurgi for at korrigere knæets struktur for artrose populær og der foretages omkring 700.000 af disse indgreb om året bare i USA [1].

For omkring 15 år siden var to af de mest almindelige artroskopiske knæprocedurer debridering (fjernelse af beskadiget brusk eller ben) og skylning (vanding med saltopløsning). Målet med begge var at fjerne ru fragmenter af brusk, man mente kunne være irriterende i leddet.

Operationernes fordele var alment kendt for ikke at være imponerende, så fagfolk undrede sig over, om effekten nogle oplevede var forårsaget af placebo – eller kunne opnås med mindre invasiv behandling som fx træning, fysioterapi eller hvile.

For at teste denne hypotese udførte forskere en undersøgelse med en ”snyde-operation”. En gruppe patienter fik den sædvanlige knækirurgi (hvor strukturen forandredes) og den anden fik en falsk placebo-operation, som kun involverede et snit på huden. Patienterne havde ingen måde at vide om de fik den rigtige operation eller ej.

Flere gange i løbet af et par år rapporterede de to grupper deres niveau af knæsmerter og funktion. Og hvad tror du resultatet var? Placebo-gruppen gjorde det lige så godt som den opererede gruppe på alle tidspunkter [2]. Det tyder stærkt på, at operationen fungerede ved at ændre psykologi (herunder overbevisning, adfærd mv.) – ikke ved at forandre strukturer i kroppen.

Selvom denne forskning effektivt viste at den rigtige operation ikke havde en større effekt end placebo-operationen, gik det langsomt med at påvirke kirurgernes adfærd. Flere år senere blev hundredtusindvis af disse operationer stadig udført med en pris på 3 milliarder dollars om året [3]. Efterfølgende undersøgelser bekræftede, at denne operation ikke gavner mere end andre markant mindre invasive sundhedsinterventioner som fysisk aktivitet, vægttab og lejlighedsvis brug af smertestillende [4].

Debridering og skylning blev efterhånden mindre almindelige, men blev hurtigt erstattet af en anden procedure kaldet artroskopisk delvis meniskektomi. Men denne nye operation viste sig at være lige så dårlig. Som sin forgænger viste det sig at ikke være mere effektivt end en snyde-operation.

I 2015 opsummerede forskere resultaterne fra ni undersøgelser af artroskopiske procedurer for knæet og konkluderede, at de viste minimal eller ingen fordel – og at det medfører mulighed for alvorlig skade [5].

British Journal of Medicine kommunikerede i en leder, at:

Artroskopisk kirurgi for knæsmerter er en meget tvivlsom praksis uden evidens [6]

I en klinisk retningslinje fra 2017 hedder det, at:

Vi anbefaler stærkt imod anvendelse af artroskopi hos næsten alle patienter med degenerativ knæproblemer [...] yderligere forskning vil sandsynligvis ikke ændre denne henstilling [7].

På trods af denne overbevisende forskning er artroskopisk knæoperation fortsat den mest almindelige ortopædiske procedure i USA med næsten 700.000 udført hvert år [6].

Hvordan kan det ske? Det enkle svar er, at mange læger stoler på deres personlige erfaring frem for forskningen. Det vil sige, at de har set at kirurgi giver dramatiske fordele efter at konservative behandlinger er mislykkedes.

Og det komplekse er, at det helt sikkert gavner nogle patienter, men vi bør være meget skeptiske overfor hvorvidt årsagen udelukkende er strukturelle ændringer i knæet.

I stedet handler vellykket behandling af kronisk knæsmerter, gennem kirurgi eller på anden måde, sandsynligvis mere om at skabe komplekse ændringer i både biologiske, psykologiske, sociale og/eller neurologiske processer – snarere end blot at ændre leddets struktur. Det punkt bekræftes af lignende undersøgelser på effekten af rygkirurgi, som konstaterer, at den ofte ikke klarer sig bedre end psykologiske interventioner for rygsmerter.

Det tyder altså på at vi gør noget forkert, hvilket understreges af det stigende antal kroniske smertepatienter.

Få inspiration til øvelser mod knæsmerter i denne video.

Rygkirurgi – operationer i ryggen

Som med knæ er der stærk evidens for, at ryggen kan have store strukturelle forandringer og stadig ikke gøre ondt. Endvidere kan ryggen gøre meget ondt, selv når den ikke har nogen nævneværdige forandringer (eller skader).

Faktisk er det ret almindeligt – de fleste længerevarende lændesmerter klassificeres som ”ikke-specifikke”, hvilket betyder, at de ikke kan forklares med henvisning til en specifik mekanisk eller strukturel årsag.

Selvom der kun er en ringe sammenhæng mellem rygsmerter og strukturelle tilstande i ryggen, findes der mange operationer med målet om at rette op på ”fejl”, der forekommer på en MR-scanning.

Men flere af operationerne giver ikke et bedre resultat end konservativ behandling.

For eksempel forsøges det ved vertebroplastik at behandle rygsmerter ved at injicere knoglecement i brudte hvirvler. En undersøgelse publiceret i 2003 viste, at det virker lige så godt som ingen behandling efter seks uger [8]. I 2009 viste to undersøgelser, at det ikke fungerede bedre end en snyde-procedure for brud i forbindelse med knogleskørhed (også kaldet osteoporose) [9].

Sammenkobling af to ryghvirvler i ryggen (spinal fusion) er en almindelig procedure, som er beregnet til at stabilisere hvirvler, der kan komme i kontakt med følsomme strukturer som fx nerver. To ryghvirvler skrues sammen med metal for at stivgøre rygsøjlen.

I 2013 publicerede Spine Journal en undersøgelse, der sammenlignede spinal fusion med behandling som kognitiv adfærdsterapi og motion (dvs. uden operation). Forskerne fandt ingen forskel i langsigtede resultater og konkluderede, at ”brug af lumbal fusion hos patienter med længerevarende lændesmerter bør ikke foretrækkes” over konservativ behandling og motion [10].

I 2014 konkluderede en meta-analyse, at:

Der er stærk evidens for, at lumbal fusion ikke er mere effektivt end konservativ behandling for nedsættelse af opfattet invaliditet på grund af kroniske lændesmerter blandt patienter med degenerative ændringer i ryggen. Det er usandsynligt, at yderligere forskning på området vil påvirke denne konklusion væsentligt [11].

Som med knækirurgi har undersøgelsen, der viser den relative ineffektivitet af operationen, desværre været langsom til at påvirke den kliniske praksis. Nikolai Bogduk, en internationalt anerkendt anatomist og rygsmerksekspert, forklarer at:

Kirurger og andre mener, at kirurgi er effektivt for rygsmerter. De baserer denne tro på enten deres egen erfaring eller observationsstudier. Denne overbevisning er i det store hele ikke retfærdiggjort af resultaterne i velrapporterede kliniske forsøg. Disse forsøg tyder på, at kun en lille del af patienterne klarer sig godt efter operationen [12].

Netop derfor er det også fornuftigt at afprøve en række træningsøvelser for ryggen, når du har rygsmerter.

Skulderkirurgi – operationer i skulderen

Forskningen på skulderkirurgi følger et lignende (men mindre klart) mønster. MR viser konsekvent, at mange mennesker uden smerte har overrivninger af rotatormanchetter eller beskadigede andre strukturer i skulderen – faktisk op mod 96 % er helt uden symptomer afhængigt af alder.

Men de gange der anbefales operation baseret på scanninger, er problemet at man ofte ikke kan vide hvor symptomerne kommer fra. Op mod 50 % af alle operationer kan involvere strukturer, der faktisk ikke er med til at skabe symptomerne – og det er problematisk.

En faktor, der komplicerer det hele yderligere er at der er rigtig mange forskellige strukturer omkring vores skulderparti. Og det gør det endnu sværere at pege på én enkel struktur som synderen. Guldstandarden med MR-scanning, ultralyd, røntgen eller andre observationer af strukturelle fejl er derfor ikke tilstrækkelig til at diagnosticere skuldersmerter alene.

Smertepatienter bør derfor forsikres om at de ikke behøver at bekymre sig om fx en afrevet rotatormanchet og informeres om den viden vi har om at der er lige så stor chance for at få det bedre ved hjælp af konservativ behandling som (genop)træning [20].

På trods af de her omstændigheder indebærer de mest almindelige diagnoser for at forklare skuldersmerter, beskadigelse af rotatormmanchet eller ”impingement” af rotatormanchetten ved akromion. Operationer for at korrigere disse forhold indbefatter rotatormanchet-reparation eller akromioplastik, hvor en del af akromion (udspring øverst på skulderbladet) fjernes.

I USA udføres der næsten en halv million af disse operationer hvert år, de fleste af dem på skuldre, hvor skaden er degenerativ i modsætning til traumatisk [13]. Mon disse operationer er mere effektive end træning og hvile? Evidensen er mindre tydelig end med ryg og knæ, men er fortsat grobund for vigtige spørgsmål om, hvorvidt disse operationer virker – og om eventuelt gode resultater har er på grund af mekaniske forandringer i skulderen.

Selv om vi ikke kan udelukke muligheden for, at operationen vil være væsentligt mere effektiv end træning for visse patienter [14], har flere undersøgelser fundet, at populære skulderoperationer som akromioplastik, ikke er bedre end træning [15]. Det har også vist sig, at skulderartroskopi for at reparere ledlæben i skulderen og biceps tenotomy-operationer ikke er bedre end snyde-kirurgi [16].

Der er også tegn på, at når kirurgi er effektiv for lindring af smerte, er det ikke på grund af faktisk reparation af strukturen – MR af reparerede rotatormanchetter taget inden for et år efter operationen viser ofte, at manchetten er kompromitteret igen, selvom patienten fortsat er smertefri [17].

Ifølge Dr. Lawrence Gullotta:

Når din rotatormanchet er overrevet, kan du tildele den ansvaret som årsag til din smerte og dysfunktion. Efter operation, når den er ”repareret” vil du have god grund til at føle dig bedre. Men en ultralyd eller en MR vil nogle gange vise, at din rotatormanchet ser ud som den gjorde før du fik operationen [18].

En blogpost i British Journal of Sports Medicine opsummerede situationen som følger:

I lyset af den nuværende evidensbase synes fordelene ved kirurgisk indgreb til behandling af [skuldersmerter] glorificeret og overvurderet [19].

Konklusion om operationer

Lad mig gøre noget klart: Intet af ovenstående skal tolkes som at du ikke bør lytte til ortopædkirurger eller at kirurgi aldrig er en god idé som en måde at behandle smerter på. Men du bør overveje nøje om operation er det rette valg for dig og være opsøgende omkring grundlaget for en eventuelt anbefaling for operation. Hvad siger videnskaben om sandsynligheden for succes i din situation?

Mange operationer har vist sig at fungere og er under visse omstændigheder en god idé. Der er mange mennesker, der har fået forbedret deres liv på basis af veludførte operationer. som de har tilvalgt på et oplyst grundlag af gode etiske og videnskabelige råd fra deres kirurg om den nuværende evidens samt fordele og ulemper ved forskellige tilgange.

På den anden side er der også mange mennesker, der aldrig er blevet rådgivet om den relevante forskning og har fået en operation, som forskningen viser er ineffektiv og som ikke har givet dem et tilfredsstillende resultat.

Pointen her er, at den medicinske industri har nogle store blindspots og et stort forbedringspotentiale i måden, den behandler smerte. Mange - både patienter og sundhedsprofessionelle - forsøger stadig konsekvent at forklare og behandle smerte som en årsag-effekt-sammenhæng med strukturelle ”defekter”, mens de ignorerer komplekse neurofysiologiske processer, psykologiske og sociale faktorer.

Vi bruger nemlig alt for meget medicin, scanninger og operation mod smerter.

Klinikere bør være opmærksomme på disse udfordringerne og lære så meget som muligt om smertens kompleksitet, så de kan bidrage til at forbedre den smertebehandling, som patienter modtager. Og længerevarende smertepatienter bør stille deres kirurger nogle opklarende spørgsmål - og forvente gode svar - før lægger sig under kniven.

Læs også artiklen med 5 strategier til hvordan du kan reducere længerevarende (kroniske) smerter.