#56 Medicin mod kroniske smerter: Fejlslagen smertestillende behandling Let øvet

Podcasten skal naturligvis udelukkende ses som information om smertestillende medicin mod kroniske smerter - ikke som vejledning. Snak med din læge, hvis du har overvejelser om brug af medicin.

I denne episode fortæller speciallæge Gitte Handberg om:

• Hvor udbredt medicin er mod kroniske smerter - og at forbruget af smertestillende præparater er tårnhøjt.
• Hvilken smertestillende medicin mod smerter giver mening at bruge - og hvornår? Og hvilken medicin skal du undgå at bruge?
• Hvor meget hjælper smertestillende medicin mod smerter, der har varet i mere end tre måneder?
• Hvilke bivirkninger har den smertestillende medicin mod smerter - herunder den store afhængighed af smertestillende medicin, der kan være livsfarlig.
• Hvad kan du forvente af effekt behandling med smertestillende medicin til længerevarende smerter?
• Er Cannabis fremtidens smertestillende medicin? Er der et vidundermiddel på vej?
• Hvordan du kan trappe ud af smertestillende medicin - og hvad du skal være opmærksom på.
• Mildere smertestillende medicin som Panodil, Ibuprofen, Magnyl og Treo.
• Stærk smertestillende medicin som morfin, Oxycodon, Kodein og Tramadol, Gabapentin, Pregabalin, Cymbalta, Saroten, Venlafaxin, Noritren, Imipramin, CBD og THC.

Gitte Handberg er speciallæge på smerteklinikken på Bispebjerg Hospital, tidligere specialeansvarlige overlæge på Smertecenter Syd og overlæge hos Styrelsen for Patientsikkerhed. Hun har arbejdet med smertestillende medicin mod smerter i mange år.

Gitte introducerer sig selv således:

Jeg har efterhånden arbejdet et langt fagligt liv med smerter, medicin og smertelindring. Det var oprindeligt med fokus på akutte smerter, men i de sidste mange år komplekse kroniske smerter. For et års tid siden skiftede jeg dog tilbage til det, jeg oprindeligt arbejdede med, nemlig de akutte smerter.

Jeg har været med i mange tværfalige projekter omkring medicin mod smerter, hvor alt fra læger og sygeplejersker til psykologer og fysioterapeuter har været en del af den smertestillende behandlingen.

Jeg etablerede det tværfaglige smertecenter i Odense omkring år 2000 og har siden været med til at udvikle forskellige informationsplatforme, så budskaberne om medicin mod kroniske smerter kunne nå nemmere og bredere ud. Særligt informationssiden om blandt andet medicin til smerter SmerteInfo.dk er et godt eksempel herpå.

Danskernes forbrug af opioider

I Danmark benytter cirka 440.000 sig årligt af opioider (fx morfin, fentanyl, methadon, oxycodon) og af de 440.000 klassificeres 150.000 som langtidsbrugere af opioider.

Udviklingen i brugen af opioider følger faktisk ret godt udviklingen af hele vores sundhedsvæsen, hvor man op igennem 1970’erne etablerede starten på det, der nu er ved at kulminere med de store supersygehuse.

Tilbage i 70’erne blev der udviklet flere og flere tilbud mod de store folkesygdomme, men der blev også udviklet flere tilbud, så folk generelt kunne få nemmere adgang til forskellige sundhedstilbud.

Hvad der er hønen og hvad der er ægget kan være svært at sige, men det var i hvert fald i den periode, hvor brugen af smertestillende medicin mod smerter ændrede sig ret radikalt. Forud for brugen af smertestillende medicin lå brugen af beroligende medicin, som fx stesolid og valium, der fra 50’erne blev brugt i stigende grad.

Man har i denne periode muligvis set en mulig måde at hjælpe folk, der var pressede på, og samtidig har nogle muligvis også set en god forretningsmulighed.

Et sted imellem 1950-1970’erne røg hele opioidgruppen af medicin med i den udvikling. Det til trods for, at der aldrig forelå god evidens i forskningen i forhold til langtidsbrug af opioider mod kroniske smerter.

Afhængighed og dødelighed ved brugen af opioider

Brugen af opioider kommer desværre ikke uden alvorlige potentielle bivirkninger. I USA er cirka 1,6 millioner mennesker afhængige af en form for opioid og i 2019 døde 70.630 mennesker af en overdosis af forskellige stoffer, hvoraf 70% var fra en overdosis af opioider.

I USA taler man om en decideret opioidekrise og opioideepidemi med overmedicinering, afhængighed og dødsfalg som konsekvens.

I Danmark har vi et markant højere forbrug af opioider end i fx Finland, hvor læger slet ikke må udskrive opioider mod komplekse kroniske smerter.

Siden 2015 er det samlede forbrug af opioider faldet i Danmark - det er dog et ganske lille fald - og i perioden er brugen af oxycodon (et kraftigt smertestillende præparat) steget med 68% ifølge Sundhedsdatastyrelsen.

Tal fra Center for Rusmiddelforskning viser, at 34% af alle, som mellem 2007 og 2018 henvendte sig med et stofmisbrug i kategorien "opiater”, kort forinden havde fået udskrevet et morfinpræparat på recept. 16% havde fået udskrevet en recept på et opioid mindst 10 gange i løbet af det seneste år.

I Danmark har vi generelt et noget højere forbrug af morfinpræparater end i alle de omkringliggende lande, hvis samfund i ganske stor udstrækning minder om vores eget. Vi håndterer dermed medicin mod kroniske smerter anderledes. Desværre. Det er ikke effektiv smertehåndtering - men en uhensigtsmæssig copingstrategi.

Selvom det kan købes i Føtex, betyder det ikke, at smertestillende håndkøbsmedicin ikke er farligt.

Ifølge Jette Høgsted, der er tidligere overlæge på Rigshospitalets smertecenter, er cirka 15-20% af dem, der benytter opioider, enten psykisk eller fysisk afhængige. Det svarer til, at 25.-30.000 smertepatienter i Danmark er afhængige af opioider.

Der er dog forskel på brugen af smertestillende medicin, når der er tale om akutte smerter, som fx efter et uheld eller efter en operation og når der er tale om folk med kroniske smerter, hvor smerterne har varet ved i mere end 3 måneder.

Når folk oplever akutte smerter kan smertestillende have en positiv effekt, da det kan gøre, at folk har nemmere ved både fysisk og psykisk at komme op og i gang igen, som kan være med til at facilitere en hurtigere helingsproces. Men det er især det kortvarige forbrug af medicin, som er forskellen.

Vores smerteforståelse er afgørende for de løsninger vi forsøger at bruge i behandlingen af kroniske smerter.

Hvad forventer du når du har ondt?

I det danske samfund er vi opflasket med, at når vi er generet, så kan vi henvende os et sted og få den nødvendige hjælp.

På smerteområdet (særligt ved komplekse kroniske smerter) kan du også godt få hjælp, men det vil ofte være en noget anderledes type, end den du får, hvis du går til en specialist på andre medicinske områder.

I nogle tilfælde bliver folk måske frustrerede eller vrede på deres læge, hvis ikke lægen vil give dem en scanning eller blive sat op i en højere dosis af kraftigt smertestillende medicin. Det til trods for, at man set fra forskningens side vil mene, at lægen blot prøver at beskytte patientens interesse.

Der kan være tilfælde, hvor folks scanninger ser helt “forfærdelige” ud, men de aldrig har haft smerte i det område, der er blevet scannet - og omvendt kan man se scanninger, hvor alt ser super fint ud, men folk er voldsomt plaget af smerter. Men hvis ikke patienten har den slags information, så kan en læges modvillighed mod fx endnu en scanning skabe stor frustration hos smertepatienter.

Det er efterhånden veletableret i forskningen om kroniske smerter at de vestlige samfund i stor udstrækning bruger alt for meget medicin, for mange scanninger og operationer mod smerter. Det har vi tidligere snakket med den danske professor Jan Hartvigsen.

Når det gælder medicin mod smerter, deles de ofte op i primære (opioider og non-opioider) og sekundære smertestillende præperater. Lad os starte med en række af de primære smertestillende præparater.

Den “milde” medicin mod smerter

Den meget korte version er: I bedste fald, så har smertestillende medicin som Panodil og Ibuprofen en kortvarig effekt på smerter.

Og den lidt længere version:
Ved længerevarende indtag af smertestillende er der kommet nyere studier ud, der ret tydeligt viser, at paracetamol (fx Panodil og Pamol) og forskellige former for gigtmedicin (fx Ibuprofen) ikke har nogen effekt på smerter, når vi er ude over 3 måneder.

Paracetamol har med andre ord ingen effekt på længere sigt - som kroniske smerter jo per definition er - mens de kan være brugbare mod milde akutte smerter (fx hovedpine, tandpine, menstruationssmerter, efter operation mv.).

Mange med kroniske smerter har brugt Paracetamol og Ibuprofen længe - og så er der typisk ikke en bedre effekt end placebo.

Det længerevarnede brug af Panodil og Ibuprofen betyder også at disse præparater ikke er aktuelle i opstarten af medicinsk behandling mod komplekse kroniske smerter.

Som med al anden medicin, kan paracetamol fremkalde bivirkninger. Hos patienter med migræne er paracetamol fx kendt for faktisk at kunne fremkalde hovedpine. Og selvom evidensen er svag, så har Gitte erfaring med, at selv folk uden migræne oplever en bedring i forhold til spændingshovedpine når de stopper med Panodil.

Ofte ser man også, at paracetamols effekt på fx menstruationssmerter, tandpine og lignende forbedres, når ikke folk tager det regelmæssigt.

Disse præparater er jo deciderede farlige. Det tog mig nogle år at formulere det sådan, men det fortæller jeg alle mine patienter nu.

Gigtmedicin (som Ipren), som oftest bruges mod moderate smerter især ved mistanke om betændelse (inflammation), kommer også med en række af potentielle bivirkninger.

For det første kan gigtmedicin som Ibuprofen give mavesår, der kan være møg ubehageligt, mens det blødende mavesår kan være decideret livstruende.

Nyrerne kan også blive påvirket af længerevarende brug af gigtmedicin og selvom evidensen ikke er helt klar, så diskuteres det i videnskabelige kredse, om der måske kan være en øget risiko for blodpropper.

Det gode ved paracetamol og ibuprofen er, at man kan stoppe når som helst. Det kræver ingen udtrapning og der er meget sjældent noget negativt forbundet med at stoppe på den slags medicin.

Acetylsalicylsyre fx Magnyl og Treo bruges især mod milde smerter som hovedpine, tandpine eller ledsmerter, men bør kun bruges i korte perioder og bivirkninger kan være halsbrand, sure opstød, mavesår eller blødninger.

Den stærke medicin mod smerter

På den korte bane kan opioider som fx morfin, Oxycodon, Kodein og Tramadol give smertelindring. Opioiderne bruges især mod stærke smerter.

Bivirkningslisten er dog lang og symptomer som træthed, kvalme, svimmelhed, nedsat sexlyst, sved osv. er ganske almindelige. Svedeture, afhængighed og mundtørhed er også ofte sete bivirkninger.

Hvis man tager den helt positive hat på i forhold til opioiderne, kan man dog sige, at det er noget, som ifølge Gitte skal prøves, da det kan have en positiv effekt på den korte bane.

Gitte plejer dog altid at sørge for, at hendes patienter får medicinen i depotform, så de undgår store udsving i effekten i løbet af dagen.

Særligt svedture, kvalme og lignende kan på den måde mindskes - symptomer som man normalt vil kalde for abstinenser.

Opioiderne er dog noget, der bør blive brugt i langt mindre grad end på nuværende tidspunkt. Særligt i den vestlige del af verden, hvor der er et overforbrug af medicin mod smerter og mange mennesker oplever at være afhængige af forskellige morfinpræparater.

Alle mennesker udvikler en fysisk afhængighed af morfinpræparater. Den psykiske afhængighed er dog heldigvis mere sjælden.

Der findes ikke ét opioid, der er bedre end de andre. Hverken i forhold til effekt eller i forhold til bivirkninger. Opioidtragedien i USA startede med oxycodon, men gik senere over til herion og lige da det lignede, at flere stater havde fået lidt styr på dødsfaldene i forbindelse med overdosis, kom coronakrisen.

I forlængelse af corona, har man i USA nu et stort problem med fentanyl i stedet for heroin - og fentanyl er 100 gange så stærkt som morfin, så det er et alvorligt problem.

Den sekundære medicin mod smerter

Når vi taler om sekundære smertestillende præparater, taler vi blandt andet om antidepressiver og antiepileptika - altså medicin, der oprindeligt er tiltænkt behandling af depression og epilepsi.

Det vi søger, er en balance mellem virkning og bivirkning. Den enkelte patient skal vurdere, om virkningen opvejer bivirkningerne.

Epilepsimedicin virker ved at sænke aktiviteten i nervesystemet og er primært blevet brugt til neuropatiske smerter, men bliver nu givet mere bredt, da de faktisk ser ud til at have en bredere effekt mod smerter end først antaget, da smerter sjældent er helt så simple, så man kan sige, at de er rent neuropatiske.

Antiepilepsimedicin kunne fx være gabapentoider som Gabapentin og Pregabalin. Det er nogle ret stærke former for smertestillende præparater, der dog modsat opioiderne ikke har en tilvænningsfase.

Epilepsimedicinens mere almindelige bivirkninger er angst eller en følelse af uro i kroppen, mareridt, vægtøgning, svimmelhed, humørændringer, osteklokke-følelse og mundtørhed.

Antidepressiverne virker ved at øge serotonin og noradrenalin. Præparater kunne være Duloxetin fx Cymbalta, Amitriptylin fx Saroten, eller Venlafaxin. Disse bruges især ved kroniske smerter og neuropatiske smerter. Ved hovedpine eller migræne kunne fx Noritren og Imipramin være relevant.

Antidepressiverne kan blandt andet virke sløvende, som både kan være negativt, men også kan være en bivirkning, der kan hjælpe folk med længerevarende smerter, da de ofte får forstyrret deres søvn i en grad, hvor det går ud over deres koncentration, hukommelse og humør i hverdagen.

Nogle af de mere almindelige bivirkninger ved antidepressiv medicin er vægtøgning, forstoppelse og mundtørhed, der kan øge risikoen for at udvikle huller i tænderne.

De kan også påvirke hjerterytmen, så der bliver altid taget et EKG (måling af hjertets aktivitet) inden, der bliver startet behandling. 1-2 uger efter start skal der tages et nyt EKG, så man kan se om der skulle være en negativ effekt.

Bivirkningerne er ikke nævnt for at skræmme dig, men for at understrege, at det er vigtigt, at forstå det ikke er ufarligt - og at en læge bør involveres.

Den alternative medicin mod smerter

Når ikke der findes én god løsning mod et problem, så opstår der nemmere forskellige alternativer. Alternativer, der ofte ikke falder ind under et reguleret marked. I forhold til smerter har cannabis tidligere været udråbt som den helt store frelser af diverse alternative behandlere.

Der har faktisk i Danmark i nogle år været gang i en forsøgsordning, hvor man har afprøvet både CBD- og THC-præparater på folk med smerter, for at finde ud af, om der var en positiv effekt.

Konklusionen på forsøgsordningen om cannabis er, at der tilsyneladende ikke er noget at komme efter. Selvom der ved THC kan være en smertelindrende effekt, så er der også meget viden, der peger i retning af en bivirkningsprofil, der slet ikke står mål med den mulige lille effekt.

Cannabidiol (CBD) kan give ondt i maven, kvalme, træthed og svimmelhed, mens tetrahydrocannabinol (THC) kan give følelsen af at være høj, urolig og ængstelig.

Alkohol kan også være smertelindrende, men det gør ikke alkohol til en god løsning.

Hvornår bør hvilke typer medicin bruges?

Generelt set kan man konkludere, at smertestillende medicin på gruppeplan ikke ser ud til at have en positiv effekt på længerevarende smerter. Der kan dog være nogle individer, som reagerer godt på smertestillende medicin - og som så kan få en god effekt ved at tage en form for smertestillende medicin.

Der er dog stor forskel på hvornår de forskellige slags smertestillende medicin bør gives. Sidder du fx med et akut hold i ryggen (eller generelt akutte smerter), så kan mildere primær smertestillende medicin som paracetamol (Panodil) eller gigtmedicin (Ibuprofen) i op til en uges tid give mening.

Gittes fortæller, at når hun underviser praktiserende læger i medicinsk håndtering af patienter med akutte smerter, fortæller hun, at hvis ikke patienten har det betydeligt bedre i løbet af 2-4 uger, så bør lægen generelt stoppe med at give smertestillende medicin.

Hvis lægen alligevel vurderer, at der er behov for et opioid, så bør det gives i depotform.

Hvordan trapper man ud af stærk smertemedicin?

Morfin skal trappes ud og grunden til det er, at det mindsker ubehaget når dosis gradvist sænkes - altså færre abstinenser. Hvis dosis er meget lille, så kan en udtrapning undgås, men hvis det er større doser, så vil en “kold tyrker” kunne give mange ubehagelige symptomer.

Hvis der trappes for hurtigt ud af morfin, kan du opleve at smerterne tiltager, uro, gaben, hovedpine, diarre, løbende næse, svedudbrud, gåsehud, mavekramper, diarre, kulderystelser, kløe over hele kroppen og en følelse af at være ramt af en ordentlig omgang influenza.

Ved beroligende medicin og sovemedicin kan symptomer på abstinenser ved udtrapning være søvnløshed, rysten, rastløshed, appetitløshed og hovedpine.

Tilgangen er derfor, at man fjerner lidt af den daglige dosis med jævne mellemrum. Hvor meget og hvor hyppigt, der trappes ned sker i høj grad i samarbejde med patienten, så det ikke får for store konsekvenser for fx et forestående bryllup eller juleaftensarrangement.

Om det tager 3, 6 eller 9 måneder at komme igennem udtrapningen, har ikke nogen betydning. Det skal bare gå den rigtige vej. Tålmodighed er nøglen.

Hvis dosis i starten er høj og der er en god relation til patienten, så kan man godt slippe afsted med at gå 25% ned i dosis. Jo mindre dosis er, eller jo længere man kommer ind i nedtrapningen, desto mindre skal springene fra gang til gang typisk være.

De fleste patienter vil opleve bekymring eller frygt omkring at skulle trappe ned i dosis, men jo længere man kommer ind i forløbet og jo mere folk mærker, at selv en halvering af dosis ikke har forværret deres smerter, desto mere tryghed vil der komme i projektet.

Smertestillende medicin mod smerter hjælper kun kortvarigt

Hvis der er én ting, du skal tage med dig fra denne artikel og podcast, så er det, at smertestillende medicin i bedste fald er en kortvarig hjælp mod smerter.

Smertestillende medicin er ikke løsningen på længerevarende smerter, men ved akutte smerter kan medicin have en god effekt.

Smertestillende medicin kommer med en lang række af bivirkninger og hvis du tager kraftigt smertestillende medicin, eller tænker, at du har behov for det, så sørg for at gøre det i samarbejde med din læge eller smerteklinik. Forhåbentligt har I en stærk terapeutisk alliance.

Lyt til episode 56

Du kan høre episode 56 i Apple Podcasts her.
Du kan høre episode 56 på Spotify her.
Du kan downloade episode 56 fra Libsyn her.

Se oversigten over alle episoder af podcasten her.

Du kan også streame episoden direkte her: