#54 Jan Hartvigsen: "Vi bruger alt for meget medicin, scanninger og operationer mod smerter" Meget øvet

I denne episode af Stærk & Smertefri har jeg besøg af Jan Hartvigsen, professor på SDU, til en snak om hvordan vi i Vesten laver alt for mange scanninger, udskriver for meget smertestillende medicin og udfører alt for mange operationer mod smerter. Det er et stort og stigende samfundsproblem.

Vi ved mere end nogensinde om smerter, men gør alligevel noget helt andet. Den store biomedicinske tradition og forståelse af smerter gør at vi i strid med evidensen på området laver alt for mange scanninger, operationer, giver stærk smertestillende medicin, opfordrerer til hvile og sygemelding fra arbejdet.

Jan Hartvigsen er professor og forskningsleder på Syddansk Universitet (SDU) i Odense, hvor han sammen med to andre professorer (Jonas Thorlund og Karen Søgaard) leder et forskningscenter med 50 forskere, hvor de forsker i hvordan vi kan blive bedre til at hjælpe folk med smerter og/eller funktionsnedsættelse i muskler og led. Han har udgivet mere end 400 videnskabelige artikler og har base i SDUs Institut for Idræt og Biomekanik, Forskningsenheden Klinisk Biomekanik, Center for Sundhed i Muskler og Led.

Jan Hartvigsen blev oprindeligt uddannet kiropraktor i 1980’erne og praktiserede som kiropraktor i 12 år. I de sidste år af hans aktive karriere som kiropraktor tog Jan sin Ph.D. og siden 2000 har han primært beskæftiget sig med forskning og undervisning omkring smerter.

I denne episode kan du blandt andet høre om:

  • Hvorfor scanninger, operationer og medicin sjældent er en god måde at behandle længerevarende smerter på.
  • Hvordan tre artikler som Jan har været med til at udgive i det videnskabelige tidsskrift The Lancet har sat gang i regeringers arbejde med og syn på smertebehandling.
  • Hvorfor der er forskel på hvad vi ved og hvad vi gør - og de problemer det skaber i smertebehandling.
  • Hvordan vores ordvalg kan have stor betydning for folk med smerter - og give dårlige løsningsforslag.
  • Hvorfor der kan være et stort mismatch mellem hvad videnskaben siger fungerer bedst mod smerter og hvad patienter forventer.
  • Hvorfor opioider (kraftigt smertestillende medicin) meget sjældent bør være en del af behandlingen på længere sigt.
  • Hvordan fremtidens behandlingstilbud for smerter bør se ud.

Når scanninger, medicin og operation tager overhånd

The Lancet, der er et af de aller største medicinske tidsskrifter, udgiver engang imellem et fokusnummer, hvor de sætter fokus på et alvorligt eller udbredt sundhedsproblem.

I 2016 var Jan Hartvigsen til konference om rygsmerter i Brasilien til en lille “nørdet konference” med cirka 100 mennesker. Her blev de enige om, at de ville rette henvendelse til Lancet for at gøre opmærksom på problematikken omkring rygsmerter.

De skrev til redaktøren på Lancet og allerede efter 10 minutter var der svar: Han syntes, at det lød som en glimrende idé, men mente, at et særnummer måske var lige i overkanten, og bad i stedet om 3-4 artikler, som kunne udgives om emnet.

Rygsmerter er nummer 1 på listen over “Global leading cause of disability”. Problemet er blevet så stort og udbredt, at WHO er gået i gang med at finde ud af, hvordan man bedst kan rådgive regeringer til at tackle problematikken. Jan er en del af den ekspertgruppe hos WHO, der arbejder på at udvikle guidelines til formålet.

En af formålene med WHO's indsats er at undgå, at mange lande i Afrika, Asien og Sydamerika går ned af den samme behandlingsvej, som vi er gået ned af i Vesten, da den er vældig dyr og meget ineffektiv til at håndtere denne komplekse problematik om smerter.

Det ser desværre ud til, at den måde det danske sundhedssystem håndterer fx rygproblematikker på faktisk ofte skader patienterne mere end det gavner i deres jagt på at finde en specifik diagnose og dermed behandling. For meget passiv behandling leveret af sundhedsprofessionelle som for ofte ikke følger de kliniske retningslinjer.

Et tydeligt eksempel på, hvordan den vestlige smertehåndtering af smerter har fået vinden til at blæse i en dårlig retning, er blandt andet et studie af Lin og O’Sullivan et al. [4] på aboriginals (den oprindelige befolkning i Australien). Studiet viser, at i samfund hvor man i mange år har levet med rygsmerter og været i stand til at håndtere det på en fin måde nu har et helt andet og større problem med dem.

Der er blandt andet aboriginals, der har udtalt, at “før den hvide mand kom, vidste vi slet ikke, at rygsmerter var en sygdom. Det ved vi nu. Nu ved vi, at vi ikke kan gå på arbejde, men før kunne vi godt gå på arbejde.”

Den vestlige tilgang til smerter har i et vist omfang været med til at sygeliggøre mennesker med rygsmerter. Og det gælder desværre ikke kun for rygsmerter, men smerter i hele kroppen.

I de tre Lancet papers [1-3] var nogle af hovedpunkterne:

  • Hvad rygsmerter egentlig er.
  • Hvor stor en byrde det påfører det enkelte menneske og samfundet som helhed over hele verden.
  • Hvad forskningen ved kan hjælpe folk - og om hvad der oftest bliver gjort.

I sidstenævnte punkt viser forskningen, at der desværre meget ofte ikke er særlig god sammenhæng mellem hvad forskningen viser hjælper og hvad patienter tilbydes. Den sidste artikel var et såkaldt “call to action”, hvor fremtidsplanerne for ændring i praksis blev fremlagt, hvis man ønsker at opnå et bedre resultat i behandlingen af smerter.

Lancet papers blev skrevet i 2018 og Jan Hartvigsen har talt om dem lige siden. I 2020 samledes fire af forskerne fra Lancet papers for at opdatere materialet og her blev det tydeligt, at der desværre ikke havde været fremgang i praksis i de foregående år. Det var som minimum status quo - og måske var det endda blevet en smule værre, når man så på smerteområdet fra helikopterperspektiv.

Forskel på viden og praksis - hvorfor?

Ifølge Jan er der flere forklaringer på det spørgsmål - eller i hvert fald flere komponenter i forklaringen.

En af forklaringerne skal findes i, at forskellige grupper af klinikere (fx læger, fysioterapeuter og kiropraktorer) har forskellige traditioner for at behandle folk med smerter på én bestemt måde. Og desværre skal der rigtig meget til, for at lave om på det man plejer at gøre.

Den enkelte kliniker skal kigge på sin praksis og tænke over, om det man gør, er det bedste for patienten. Det kan dog være svært at lave den vurdering, da langt de fleste behandlere har gode intentioner og ikke nødvendigvis ved, hvori en eventuel behandlingseffekt kommer fra. Kan personen bare godt kan lide en, eller har behandlingen haft en specifik effekt?

Ofte vil smerteproblematikker blive bedre helt af sig selv, men det kan være svært at vurdere, om det er ens egen behandling, der har hjulpet eller om bedringen ville være kommet helt af sig selv alligevel.

Det er dog umiddelbart ikke den enkelte behandler, der bærer skylden for problematikken, men i stedet det overordnede sundhedssystem. Herunder også sundhedsuddannelser som netop læge, fysioterapeut, kiropraktor, osteopat mv.

Den måde systemet er bygget op på nu uddanner folk til at lave former for behandling, vi ved, ikke gavner, eller måske endda direkte kan være med til at udskyde forbedringen eller helingsprocessen. Når først folk er uddannet, så bliver de også belønnet for at behandle folk på disse uhensigtsmæssige måder.

Et eksempel er, at folk i Danmark kan få tilbudt en MR-scanning af ryggen, hvis der er smerter. Den scanning kan man få uden ekstra betaling, da den er betalt over skatten.

Forskningen viser ellers, at en MR-scanning ikke blot ser ud til ikke at have en positiv effekt på smerteforløbet - men tværtimod kan have en direkte negativ effekt.

Et andet eksempel er, at du selv skal betale for at komme til fysioterapeut, hvis du har ondt, men hvis du i stedet lader dig operere (gratis), så får du betalt genoptræningsforløbet hos en fysioterapeut efterfølgende via skatten. Og det er på trods af, at talrige studier peger på at operationer ikke har en god effekt på smerter.

På den modsatte side, så ved vi, at rådgivning og træning i forbindelse med træning bør være noget af det første, man sætter ind med, men den slags modaliteter skal man selv betale for. Der er med andre ord noget galt med incitamentstrukturen.

Vi er for dårlige til at implementere den viden, vi har - og det kan vi ikke være bekendt.

Jan Hartvigsen er dog fortrøstningsfuld, da han i de cirka 30 år han har været i branchen mener, at branchen var meget, meget dårligere for 30 år siden, end den er nu.

En af de store positive forandringer er, at der er kommet langt mere viden og forskning på smerteområdet og den viden og forskning skal danne grundlaget for fremtidens praksis, så forudsætningerne er langt bedre i dag.

Den brede konsensus både i forskningsverdenen og blandt praktikerer virker i dag til at være, at det vi gør i behandlingen skal være underbygget af det vi har lært fra den store mængde smerteforskning. Det praktiske felt halter godt nok stadig efter i forhold til at give en bedre behandling.

Det vi siger og gør er ikke “bare” ord

I sundhedsvæsenet er der igennem tiden blevet brugt lang tid på at rådgive omkring, hvorfor folk oplever smerter. Ofte har det været i form af en lang række ting som behandleren mente var galt med patientens krop, specifikke øvelser eller bevægelser, som enten bør laves på én meget specifik måde - eller måske helt bør undgås.

Igennem tiden har forskningen vist, at det har været med til at forvirre folk i forhold til egen krop. Mange mennesker er blevet bange for at bruge deres krop, som de ellers intuitivt ville. De er blevet bange for at gå på arbejde og leve livet, som de ellers ville have gjort.

Nu står vi derfor med et stort oprydningsarbejde, hvor alle disse forældede forklaringsmodeller på smerteproblematikker skal aflæres, så folk kan slippe den, frygt de render rundt med.

Selvom intentionen har været den bedste, så har tilgangen til smerter været med til at sygeliggøre folk.

Der kan være tilfælde, hvor der er en meget specifik og medicinsk forklaring på, at folk oplever smerter. Det kan fx være folk med nogle typer gigt, specifikke organsygdomme, der kan give muskelsmerter, folk med cancer mv. og disse mennesker skal opdages og sendes videre til den rette medicinske behandling. For langt de fleste mennesker (over 90%) er historien dog en anden.

Smerter er sjældent et symptom på en alvorlig underliggende sygdom og selvom smerterne kan være voldsomt invaliderende, så er de sjældent alvorlige eller farlige. Oftest er de normale og forbigående.

Den biomedicinske tilgangs effekt

I medicin er man meget fokuseret på patologi (sygdomme) og specifikke diagnoser, og fx inden for rygsmerter har det smittet af, hvor man i tidens løb har forsøgt at give nogle diagnoser, der har givet specifikke svar på rygsmerterne, som dog har været helt forkerte.

Eksempler på disse er facetledssyndrom, posturalt syndrom, at der er asymmetri i muskelstyrken i rygmusklerne eller at en ryghvirvel er røget lidt "ud af plads" og den kan "skubbes på plads igen" ved manuel behandling eller massage. Låsninger, skævhed, ubalance, svaghed, overaktiv, proneret, underaktiv, forkerte løft, forkerte bevægelser, stå, sidde, gå forkert, være for stiv, svag, skæv, stillesiddende, slidgigt, pronerede ankler, skævt bækken, ulige benlængde, svag core, impingement mv. er alle overforsimplede og forkerte forklaringer.

Disse forklaringer er normalt forekommende hos folk uden smerter og bør ikke bruges i klinikken, da man fx via scanninger og røntgenbilleder har fundet ud af, at det ikke kan ses på nogen måde.

Forklaringsmodellerne har måske givet mening for 100 år siden, da vi ikke havde nok forskning på området, men i dag ved vi bedre, og det skal i praksis nu implementeres.

Der bruges desværre også lang tid og mange ressourcer på at lære studerende alle mulige forskellige screeningsværktøjer, der reelt set ikke kan fortælle os noget som helst i praksis om årsagens til patienters smerter.

Uddannelsesinstitutionerne er et område, der stadig halter gevaldigt i denne proces, men som er utrolig vigtigt at få med op i gear, da fremtidens smertebehandlere kommer derfra.

Der er heldigvis kommet et langt større fokus på denne problematik fra øverste instans (politisk) igennem de seneste 10 år. Kombineret med at sundhedsprofessionelle er blevet bedre til at samarbejde på tværs af faggrupper gør, at Jan Hartvigsen er meget fortrøstningsfuld for fremtiden indenfor smertebehandling.

Vi skal alle sammen blive bedre og det kan vi kun gøre sammen på tværs af faglighed.

Danskernes forventning til sundhedsprofessionelle

En ting er, at vi skal blive bedre til at uddanne smertebehandlere, så de bedre kan rådgive og behandle folk, der har smerter. En helt anden ting er, at der skal være bedre oplysninger til borgerne i samfundet, da de forældede forklaringsmodeller og forståelse af smerter i høj grad er udbredte blandt den gennemsnitlige dansker.

Hvis du går til lægen med ondt i ryggen og forventer at du skal have foretaget en scanning for at finde problemet, så kan det måske lyde mærkeligt, hvis lægen siger, at det ikke er en god idé med en scanning - og at det måske endda kan være med til at forværre problemet. Men det viser forskningen ganske klart - scanninger for smerter, når der ikke er tegn på alvorlig sygdom, har flere potentielle negative effekter.

Vi er nødt til at arbejde med folks forventninger til sundhedssystemet, så de ikke føler, at deres ønsker ikke bliver imødekommet.

I forskning fra Tyskland og Norge [5] har man undersøgt om folk ville takke ja til et operativt indgreb, hvis man på en scanning fandt noget, som vel at mærke ikke forårsager smerter. Her svarede 67% at de mente scanningen var vigtigere end om de havde symptomer og 47% ville lade sig operere præventivt.

Hvis man opdager en ondartet tumor på en scanning, så er det vigtigt at få den opereret ud, selv hvis den ikke har givet gener, når den bliver opdaget, da det ellers over tid kan blive livstruende.

Den tankegang virker til at være taget med ind i smertebehandlingen. Hvis man finder en diskusprolaps på et scanningsbillede, så vil mange tro at det er bedst eller måske endda nødvendigt få den fjernet for at den ikke kan give problemer over tid. Forskellen er blot, at det er helt normalt at have en diskusprolaps eller lignende forandringer i fx ryggen som hverken nu eller senere behøver give problemer.

Den viden er dog ikke særlig udbredt og det er blandt andet dét, som skal blive bredere kendt i befolkningen, så folk med smerter kommer ind med en mere hensigtsmæssig forståelse og forventning til behandlingen.

Hvorfor er medicin og operationer ikke svaret?

Der findes mange forskellige former for medicin. I forsøg hvor folk får enten rigtig smertestillende medicin eller en snydepille (kalkpille) viser forskningen tydeligt, at medicin meget lille (hvis nogen overhovedet) effekt har på længere sigt.

Medicin kommer altid med potentielle bivirkninger og når effekten så er fraværende eller marginal, så er det svært at forsvare brugen af et præparat, når der også følger forskellige potentielle bivirkninger med. Det betyder ikke, at du aldrig må tage smertestillende, hvis du har ondt i ryggen, knæ eller nakken, men det er ikke længere en del af den første linje af tiltag - slet ikke ved længerevarende smerter.

Særligt noget af det mere stærke smertestillende medicin (fx opioider) kommer med en lang række af potentielle bivirkninger. Opioider kan blandt andet være stærkt afhængighedsskabende og da det i forsøg har vist sig, at det reelt set ikke har nogen særlig effekt ved fx rygproblematikker bør det slet ikke have en plads i behandlingen, ifølge Jan Hartvigsen.

Ifølge Jan Hartvigsen bør kirurgi have en plads i rygbehandling, men den primære problematik på nuværende tidspunkt er, at der er meget lidt forskning på området. Vi ved simpelthen ikke rigtig hvilke problematikker, der vil give mening at behandle kirurgisk, hvordan det gøres bedst muligt eller hvilke patienter, der vil få mest ud af en operation.

Alene i Danmark kan man se, at det er meget forskelligt fra postnummer til postnummer i hvor høj grad folk bliver anbefales et kirurgisk indgreb i forbindelse med rygsmerter og også i hvilke tilfælde det sker.

I litteraturen kan vi se, at det ikke umiddelbart tyder på, at folk der bliver opereret har det bedre på længere sigt end folk der ikke bliver opereret for den samme smerteproblematik. Det gælder både for skulder-, knæ-, hofte- og rygoperationer - og både for smerte og funktionsniveau.

Alle operationer kommer med risici. Det sker heldigvis meget sjældent, men der er folk, der dør på operationsbordet. Når man åbner kroppen op, så kommer der også en risiko for infektioner.

Økonomi spiller også en rolle i forhold til operationer, da de fleste operationer koster ganske mange penge at udføre.

Med den ringe evidens for en positiv effekt ved operation på smerteproblematikker og de forskellige potentielle negative følgevirkninger, vil operation altså sjældent være noget der anbefales hvis det kan undgås.

Jo større et indgreb er, desto stærkere bør dokumentationen bag være.

Kan man så ikke bare hvile sig fra smerterne?

For 50 år siden var det normalt at anbefale folk med fx rygsmerter, at de skulle sørge for at hvile og aflaste ryggen så meget som muligt. I dag ved vi, at det ikke er en god idé at hvile alt for meget. Det er helt fint at hvile engang imellem, men hvis din primære strategi mod smerter er at være sengeliggende, så bør din ændre taktik.

Det er langt bedre at lave noget bevægelse med kroppen - og det behøver ikke være en bestemt type. Selvom smerterne kan være voldsomme og invaliderende vil det være en god idé at forsøge at opretholde et så normalt liv som muligt. Jo flere ting du kan gøre, som du er glad for og som giver mening i livet, desto bedre vil du generelt have det - og det kan paradoksalt nok også påvirke den smertefulde kropsdel positivt.

De smerter du har, kan påvirkes af mange ting: Dit job, dit stressniveau, din søvn, dit forhold til kæreste, børn, venner, kollegaer osv. er blot nogle af de ting, der spiller ind i hvordan dine smerter kan påvirke dig, så jo mere normalt du kan fortsætte efter smerterne er opstået, jo bedre vil din prognose være.

Det er ikke et spørgsmål om du får ondt, men hvornår, for det er helt normalt og sker for stort set alle.

Hvordan bliver smertebehandlingen bedre?

Den primære del af behandlingen bør indeholde flere elementer. For det første er det vigtig, at vi bliver bedre til at lære folk hvornår de skal søge behandling og hvilken behandling, der giver mening at søge. Det er vigtigt, at de behandlinger er lettilgængelige at søge i sundhedsvæsenet.

Det er vigtig, at det er nemt at kunne se en sundhedsprofessionel, der kan undersøge dig for at finde ud af, om du er alvorligt syg. Det er heldigvis meget sjældent, at det er forklaringen på dine smerter, men at kunne udelukke alvorlig sygdom kan være med til at give ro til det efterfølgende forløb.

Folk med længerevarende smerter har også brug for, at der er nogle strukturerede tilbud med patientuddannelse, træning og fysisk aktivitet, som er let tilgængelige for dem og som passer ind i den hverdag de har - et punkt, der desværre halter i den nuværende sundhedspraksis.

For nogle mennesker giver det heller ikke mening at behandle. Selvom du kan have meget ondt i et par dage, så vil smerterne ofte gå i sig selv relativt hurtigt og her vil det slet ikke give mening at søge hjælp hos sundhedsvæsenet.

Generelt er det vigtigt, at patientens råd og ønsker bliver taget med i ligningen. Behandlingstiltag som forskellige former for manuelle behandlinger bør aldrig være den primære del af behandlingen, men det kan være et fint supplement i nogle tilfælde, hvis det er smertelindrende på kort sigt og suppleres af andre holdbare tiltag. Så længe valget sker på et velunderbygget grundlag, så er der mange mulige løsninger på smerteproblematikker.

Hvad er fremtidsudsigterne for behandling af smerter?

I Danmark er det ikke et krav at tage forskellige former for efteruddannelse, men i regionerne er man begyndt at registrere og holde øje med i hvor høj grad sundhedsprofesionelle efteruddanner sig.

De mennesker man oplever aldrig eller meget sjældent tager efteruddannelser, er man begyndt at lave små tiltag til for at forsøge at nudge dem til videreuddannelse.

Et generelt højere niveau blandt fagfolk vil få os et langt stykke vej i behandlingen af smerteproblematikker, men som tidligere nævnt, så er det også vigtig, at få noget bredere undervisning for at påvirke befolkningens holdninger til smerter - både hvad smerter er, hvad du kan forvente, når du oplever smerter og hvad du kan forvente af hjælp i sundhedssystemet.

Fra udenlandske studier har man kunne se, at oplysningskampagner om rygsmerter har været med at rykke holdningen i befolkningen i en grad, hvor man har set en positiv udvikling i forhold til sygemeldinger. Samtidig er søgninger på behandlinger, som vi ved ikke har en effekt på smerter, faldet efter oplysningskampagner.

Jan Hartvigsen om behandling af kroniske smertepatienter

For det første er det vigtigt at møde patienten i øjenhøjde og hvor personen er. Det er vigtigt at finde ud af, hvad der er vigtigt for den enkelte patient og hvorfor de smerter de har, afholder dem fra at gøre de ting, der er vigtige for dem.

Det kan være, at det skyldes en sygdomstilstand, som man ikke kan ændre på, men det kan også være, det skyldes, nogle parametre hvor man kan skabe forandring. Det kan fx være begrænsende overbevisninger personen har, men det kan også være nogle fysiske ting, som fx træningstilstand, som man kan hjælpe dem med.

Alle fagfolk skal ikke være psykologer, men vi skal blive bedre til at tale med folk.

Det er vigtigt, at man ikke laver behandlinger, der er invasive eller dyre og som ikke gør noget godt for patienten eller som måske endda kan forværre personens tilstand. Det er ogsås vigtigt at skabe håb og muligheder, der viser, at der er ting man kan gøre på trods af smerterne, så livet ikke går i stå som følge af smerterne.

Selvom Jan Hartvigsen selv synes, at det kan lyde som om, at barren er sat meget lavt, så er det langt fra det, de fleste mennesker møder hos diverse fagfolk - og det er heller ikke det, der bliver belønnet økonomisk i vores samfund. Jan er overbevist om, at de få ændringer og tiltag, der er nævnt her, kan give store fremskridt i smertebehandling, hvis det var den slags tilbud alle blev mødt af i sundhedsvæsenet.

Lyt til episode 54

Du kan høre episode 54 i Apple Podcasts her.
Du kan høre episode 54 på Spotify her.
Du kan downloade episode 54 fra Libsyn her.

Se oversigten over alle episoder af podcasten her.

Du kan også streame episoden direkte her:

Referencer

  1. Hartvigsen, J., Hancock, M. J., Kongsted, A., Louw, Q., Ferreira, M. L., Genevay, S., ... & Woolf, A. (2018). What low back pain is and why we need to pay attention. The Lancet, 391(10137), 2356-2367.

  2. Foster, N. E., Anema, J. R., Cherkin, D., Chou, R., Cohen, S. P., Gross, D. P., ... & Woolf, A. (2018). Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. The Lancet, 391(10137), 2368-2383.

  3. Buchbinder, R., van Tulder, M., Öberg, B., Costa, L. M., Woolf, A., Schoene, M., ... & Turner, J. A. (2018). Low back pain: a call for action. The Lancet, 391(10137), 2384-2388.

  4. Lin, I. B., O'Sullivan, P. B., Coffin, J. A., Mak, D. B., Toussaint, S., & Straker, L. M. (2013). Disabling chronic low back pain as an iatrogenic disorder: a qualitative study in Aboriginal Australians. BMJ Open, 3(4), e002654.

  5. Weber, C., Behbahani, M., Baardsen, R., Lehmberg, J., Meyer, B., & Shiban, E. (2017). Patients’ beliefs about diagnosis and treatment of cervical spondylosis with radiculopathy. Acta Neurochirurgica, 159(12), 2379-2384.

Jacob Beermann er personlig træner, forfatter og foredragsholder.

Hej, jeg er Jacob Beermann

Jacob Beermann er personlig træner, forfatter og foredragsholder.
Jeg hjælper mine klienter med at opnå deres mål på en effektiv og motiverende måde. Mange af mine klienter ønsker at få bedre teknik, blive stærkere eller smertefri - og det er i høj grad min spidskompetence med min kandidatgrad (MSc.) i Smerter fra University of Edinburgh i Skotland. Uanset om d... Læs mere