Akut skadesbehandling Begynder

Traditionelt har fysioterapeuter, trænere og andre fagfolk anbefalet ”RICE”-princippet, for at undgå yderligere skade på vævet. Forkortelsen står for Rest, Ice, Compression og Elevation. De fire trin til akut skadesbehandling ræsonnerer måske godt med intuitionen - fordi du har hørt forkortelsen så mange gange før - men som jeg kommer ind på er der sandsynligvis bedre måder at tilgå akutte skadesepisoder.

Anbefalingen blev fremsat i 1978 af Gabe Merkin, der senere har betvivlet berettigelsen af metoden i en blogpost ”Why Ice Delays Recovery” [1].

Dr. Mirkin er bestemt ikke den eneste, som har forholdt sig kritisk ved brugen af nogle af elementerne i RICE. Særligt er de to første bogstaver i akronymet kontroversielle i forhold til den nuværende videnskabelige konsensus.

Problemet med ”Rest”

Restriktioner i bevægeudslag og metoder for at mindske belastning, er obligatorisk efter enhver god serie-5 kamp, men også ofte almen praksis af fagfolk efter ankelskader. I et review fra 2012 gennemgik et hold forskere hvordan den pågældende bevisbyrde var for dette råd [2].

Både på kort sigt og på lang sigt, er det en fordel at lave en form for mobilisering kort efter en akut ankelskade, dette gælder både manuelbehandling og fysisk aktivitet. Du skal altså ikke nødvendigvis ligge helt stille efter et uheld på fodboldbanen, men det er derimod nok en god idé at begynde at bevæge området kort tid efter skaden.

Problemet med ”Ice”

Brugen af is ved akutte skader er primært baseret på anekdotisk-evidens, og mange oplever en reduktion i smerterne [2]. Det fysiologiske rationale er på den anden side begrænset, og det samme gør sig gældende for evidensen fra kliniske forsøg.

Dr. Mirkin beskriver hvordan det kan modvirke inflammationen, der som udgangspunkt er et positivt respons fra kroppen, da dette er en del af helingsprocessen [1]. Modvirkningen sker angiveligt igennem en sammentrækning af blodkarrene som en funktion af det koldere miljø, som derudover også kan have en negativ effekt på præstationen hos eliteudøvere.

Ved den normale brug af is er den negative indflydelse dog tvivlsom, og ikke noget du bør bekymre dig om [2].

Derudover er der et par kliniske forsøg, som har vist en lille til moderat effekt, men som udgangspunkt bør du primært bruge is hvis du personligt oplever en smertelindring som effekt.

POLICE - en nyere tilgang

Den nye tilgang er forkortet POLICE, som velsagtens er en endnu bedre forkortelse, og står for; Protect, Optimal Loading, Ice, Compression, Elevation. I denne har man fjernet det omdiskuteret rest, og erstattet det med; beskyt og brug. Dette skal vægte vigtigheden af mobilisering hurtigst muligt efter skade, men stadig omfatte, at du skal beskytte ligamentet, musklen eller ledet kort efter episoden.

Protection (beskyttelse)

Beskyttelse af det beskadigede væv lige efter skaden er stadig vigtigt, som understøttet af kliniske forsøg på dyr [3]. Disse perioder skal dog være korte, og mobilisering skal indfinde kort efter, da længere tids immobilisering kan føre til funktionsnedsættelse.

Optimal Loading (Optimal belastning)

Dette punkt dækker over den svære balance mellem at belaste vævet, og give det hvile. Laboratorieforsøg viser konsekvent en opregulering af proteiner, der er associeret med genopbyggelse af det beskadiget væv, ved belastning kort efter skaden er indtruffet [3].

"Optimal Loading" skal derfor erstatte "Rest", og da øvelser, skader og mennesker varierer er der ikke én model, som passer til alle. Det handler i stedet om at finde øvelser, der udfordrer den specifikke aktivitet eller bevægelse. Mange genoptræningsstrategier er derfor også omfattet af denne kategori, og paradoksalt er behandlinger som mange måske ville opfatte som hvile også brugbare; manuelle behandlinger, krykker etc., for at justere belastningen.

Øvelser kan og bør bestå af stræk, pres, vrid og andre funktionelle udfordringer. Belastningen skal gerne blive større over tid, med et individuelt tilpasset forløb [4]. Herunder er nogle retningslinjer fra samme studie, som er værd at betragte.

Ice (Is)

Selvom evidensen for brugen af is er begrænset, er det som nævnt tvivlsomt, at det under kliniske forhold har en negativ effekt på helingsprocessen. Hvis du oplever en effekt, kan det derfor være nyttigt inden for det første døgn af skadesbehandlingen. Sørg her for ikke at påføre det på huden direkte, men i stedet bør det være dækket af eksempelvis en forbinding, et viskestykke eller lignende, da der ellers kan opstå forfrysninger.

Anbefalingerne er lidt forskellige ift. tid, men et bud ville være 10-20 minutters afkøling, efterfulgt af 30-60 minutter uden, hvorefter du kan gentage denne proces [1, 5].

Compression (Kompression)

Uden på isen kan lægges en forbinding, der skal skabe kompression (compression). Den skal være fast, men må ikke stoppe blodcirkulationen. Kompression kan være med til at lindre smerten, sænke hævelsen og øge funktionen. Kompression kræver stadig en del mere forsøg før en endelig konklusion kan laves, men et par kliniske forsøg har vist en effekt [3], og er sandsynligvis bedre end ingen behandling.

Elevation (elevation)

Det skadede område holdes over hjertehøjde, hvis muligt (elevation). Dette kan være med til at sænke hævelsen efter den akutte fase. Baseret på eksperter og guidelines bør dette være en del af behandlingen i den akutte fase [3].

POLICE er en god huskeregel, når skaden sker. Med særligt fokus på ”POL”- delen vil du forbedre dit genoptræningsforløb markant. ”ICE”-delen kan være en god tilføjelse, særligt i det akutte forløb og hvis du oplever en smertelindring.

Derudover håber forskere på, at ændringen fra RICE til POLICE opildner folk, der arbejder med området, til at udforske måder at bruge vævet på efter vævsskader, i stedet for at være sengeliggende [3]. Med andre ord skal POLICE være en opfordring til aktivitet tidligt efter et skadesforløb.

PEACE & LOVE – Kampen om akronymet?

I 2019 fremsatte Blaise Dubois og Jean-Francois Esculier i en blogpost en ny metode til den akutte skadesbehandling, som skal forbedre guidelines i den akutte fase (PEACE), og omfatte den efterfølgende behandling (LOVE).

PEACE & LOVE understreger vigtigheden af patientuddannelse, og fjernelse af nogle af de omdiskuterede elementer i de tidligere anbefalinger [6].

Lige efter vævsskade, do no harm og lad PEACE guide din tilgang.

P for Protection

Aflast vævet de første 1-3 dage efter episoden, for at minimere blodtilstrømningen og risiko for at provokere skaden. Hvile bør minimeres for at undgå funktionsnedsættelse. Lad smerten guide beslutningen om hvornår du bør fjerne eventuel beskyttelse, og herefter gradvist begynde at belaste vævet [6].

E for Elevate

Hold området over hjertehøjde (hvis muligt), for at fremme det venøse tilbageløb. På trods af begrænset evidens, er dette stadig en anbefaling på grund af, at fordelene opvejer risikoen [6].

A for Avoid anti-inflammatory modalities

Undgå at gøre brug af antiinflammatoriske medicin, da dette kan være skadeligt for langsigtet vævsheling. Endnu engang bliver der her lagt vægt på, at inflammation er en vigtig proces for optimal vævsgenopbyggelse og en hindring af disse processer er kontraproduktivt. Hvis det i situationen er nødvendigt, bør dosen holdes på et minimum, da særligt store doser kan hæmme genopbygningen [6].

C for Compress

Kompression kan hjælpe til at mindske ødemer, vævsblødning og forbedre funktionen [6].

E for Educate

Den anden nye tilføjelse i den akutte skadesbehandling er Educate, som skal understrege vigtigheden af patientuddannelse. De understreger, at passive behandlinger, som elektroterapi, manuelle behandlinger og akupunktur har en ringe effekt sammenlignet med en aktivitetsbaseret behandling. Faktisk kan de passive behandlingsformer være kontraproduktive på lang sigt, på grund afbehandlerafhængighed og en stærk nocebo-effekt.

I patientuddannelsen er det også vigtigt, at du eventuelt i samarbejde med en professionel sætter realistiske mål for genoptræningsperioden og ikke jagter den magiske behandling [6], som ikke eksisterer og kan give dig nederlag når du ikke opnår de ønskede resultater.

Efter de første par dage er gået, skal du give vævet LOVE.

L for Load

Mekanisk stress skal tilføjes tidligt, og dagligdagsaktiviteter bør genoptages så tidligt symptomerne tillader det. Optimal belastning uden at provokere vævet fremmer helingsprocessen, og opbygger vævstolerancen.

O for Optimism

Optimisme spiller en vigtig rolle i rehabiliteringsprocessen. Psykologiske faktorer er sandsynligvis mere indikativ for symptomerne end størrelsen på skaden [6]. Katastrofetanker, depression og frygt er forbundet med værre symptomer og længerevarende begrænsninger. En pessimistisk tilgang giver dig dermed en dårligere prognose og behandling. Det er vigtigt at forholde sig realistisk og optimistisk til behandlingen for at øge sandsynligheden for en succesfuld genoptræning.

V for Vascularisation

Konditionstræning er en vigtig komponent i genoptræningen af muskuloskeletale skader, da det øger blodgennemstrømningen til det beskadiget område. Tidlig mobilisering og aerob træning kan forbedre funktionen, og reducere behovet for smertestillende medicin [6]. Doseringen og intensiteten af træningen skal individualiseres til niveauet og tidspunktet for forløbet.

E for Exercise

Der et stort videnskabeligt fundament, der understøtter brugen af alsidig bevægelse til behandling af ankelskader, samt reducerer risikoen for re-rupturer. Motion vil hjælpe med at genoptræne mobilitet, styrke og ledstillingssansen [6].

PEACE & LOVE er en god ny huskeregel, der omfatter de essentielle strategier i genoptræningen (LOVE) og inkluderer nogle elementer, som hidtil ikke har været i fokus når samtalen er gået på akut skadesbehandling (PEACE). Samtidig ekskluderer den nogle af de potentielt harmfulde behandlinger, der oftest bruges i praksis [6].

Kritikere mener, at akronymerne har taget overhånd og, at vi bør bevæge os hen imod hvad og hvorfor vi gør, det som vi gør. Jeg mener på den anden side, at det kan være en god huskeregel for mange. Mange af dem der står tættest på skaden, i eksempelvis foreningslivet, er oftest frivillige uden en professioneluddannelse, huskeregler som denne kan derfor være nyttige, til at guide beslutninger.

Som med alle andre skader bør du huske, at man skal behandle personen med skaden, i stedet for skaden hos personen. Hvis du oplever stærke smerter eller ingen effekt ved at følge disse retningslinjer bør du søge professionel hjælp.