#67 Guidelines: Forbedrer kliniske retningslinjer overhovedet behandlingen af smerter? Meget øvet

I denne episode sætter vi fokus på kliniske retningslinjer og guidelines i behandlingen af smerter. Hvad er kliniske retningslinjer, hvordan ser de ud, hvorfor er de vigtige - og gør det overhovedet nogen forskel for smerterbehandling i praksis?

Formålet med kliniske retningslinjer og guidelines er, at de skal støtte den sundhedsprofessionelle fx fysioterapeut, kiropraktor eller osteopat i at yde den bedst mulige og evidensbaserede behandling til gavn for patienten med kroniske smerter. Men har retningslinjer den effekt i praksis?

I episoden kan du høre mere om:

  • Hvad er kliniske retningslinjer og guidelines - og hvorfor er de vigtige i smertebehandling?
  • Hvordan guidelines kan forbedre behandlingen af smerter - og hvordan manglende implementering kan skade patienterne.
  • Hvordan kendskabet til kliniske guidelines er og om retningslinjerne bliver fulgt i klinisk praksis.
  • Hvilke forhindringer der er i implementeringen af kliniske guidelines - og hvordan begrænset tid, manglende viden og evner skaber problemer.
  • At kliniske retningslinjer skal sikre patienten den bedste og mest effektive behandling for deres smerter.

Jeg har besøg af Maja Husted Hubeishy, som er fysioterapeut, kandidat i sundhedsvidenskab (cand.scient.san) og PhD-studerende, hvor hun forsker i implementeringen af kliniske retningslinjer og guidelines i behandling af lændesmerter og ondt i ryggen udført af fysioterapeuter og kiropraktorer. Maja er tilknyttet både Forskningsenheden på Aarhus Universitetshospital og Regionshospitalet Silkeborg.

Maja forsøger med sit PhD-projekt at udvikle en skræddersyet strategi til at forbedre implementeringen af kliniske guidelines blandt danske fysioterapeuter og kiropraktorer med målet om fast screening af psykosociale faktorer og patientuddannelse [1].

I projektet bruger de fem primære strategier: webinarer, e-læring med videoer, kommunikationsøvelser, gruppelæring og gruppedialoger. Derudover får deltagerne en fysisk folder med materiale, ugentlige påmindelser på e-mail, viden via en hjemmeside designet til projektet og besøg fra en implemeteringskonsulent.

Det er med andre ord et step-by-step program for implementering af kliniske guidelines med i alt 16 timers uddannelse og træning fordelt på 16 uger, så indsatsen hver uge er realistisk i kombinations med fuldtidsarbejdet som fysioterapeut eller kiropraktor. Du kan finde materialet fra Majas kursus her.

Hvordan kan guidelines forbedre behandlingen af smerter?

Formålet med retningslinjer for smertebehandling er at støtte den sundhedsprofesionelle i at yde den bedste behandling for patienterne.

De kliniske retningslinjer skal hjælpe de sundhedsprofessionelle med at få et hurtigt overblik over forskningen på de relevante områder i forhold til diagnoser, behandlingsmetoder mv.

Retningslinjerne er med andre ord lavet så hver enkel sundhedsprofessionel ikke skal sætte sig ned og lave deres egen søgning omkring hvad evidensen er - i stedet laver en ekspertgruppe litteratursøgningen og sammensætter en anbefaling.

Evidensbaseret behandling er mere omkostningseffektiv til fordel for både patient og samfund og fører til større smertereduktion samt større forbedring af funktion [2-3].

Der er desværre mange eksempler på behandling i modstrid med kliniske guideliens fx for mange hurtige scanninger og operationer og for meget stærk medicin mod kroniske smerter som opioder [12-14].

Samtidig kan kliniske guidelines sikre ensartede behandlingstilbud af høj faglig kvalitet på tværs af landet ved at minimere regionale og kulturelle forskelle. Derudover er retningslinjerne med til at sikre (hvis de implementeres) at patienterne bliver tilbudt den samme behandling på tværs af regioner, postnummer og kulturelle forskelle.

Det optimale ville være at alle sundhedsprofessionelle talte ud fra den samme "opskrift" således at patienterne ikke det ene sted i forløbet fik at vide at skulle tage den med ro og det næste at de skal forsøge at forblive aktive.

Retningslinjer kan også fungere som en form for objektivt blik på egen praksis udefra, hvis den enkelte behandler formår at være åbensindet, ydmyg og villig til udvikling. Men det kan være svært at være selvkritisk, da det kan føles ubehageligt. Det er dog udviklende og et videnskabeligt udgangspunkt at være skepsisk også overfor egne meninger og erfaringer.

En af de barrierer Maja har fundet i sin forskning er en skepsis overfor gyldigheden af retningslinjerne. Er de opdaterede og gode nok? Det vender vi tilbage til.

Det er vanskeligt at være objektiv på ens egen praksis - ligesom flere end gennemsnittet mener, at de er bedre til at køre bil end gennemsnittet. Det kan jo ikke passe.

Et review fra 2022 som undersøgte effekten af implementeringen af retningslinjerne på ryg- og nakke-området konkluderede, at der et sundhedsøkonomisk incitament - patienterne koster samfundet mindre - når de bliver behandlet hos sundhedsprofessionelle, der anvender retningslinjerne [15].

Det sker blandt andet da patienterne i højere grad selv lærer at håndtere deres smerter, hvilket fører til færre behandlinger, færre scanninger, mindre udskrivelse af medicin, færre sygedage og færre operationer.

I dette review ser det dog ikke ud til at patienterne nødvendigvis oplever mindre smerter og får bedre funktionsniveau. Andre studier viser effekt på smerte og funktion, som tidligere nævnt [2-3].

Måske er smerter ikke altid det bedste målepunkt og noget peger på at elementer som self-efficacy (tiltroen til egner evner i at håndtere smerten, også ved opblusning), generel funktion, livskvalitet, velvære, livskvalitet, frygt, disability mv. kan være bedre målepunkter, da de fortæller om patientens copingstrategi.

At kunne mere af det, du gerne vil, eller det, du finder meningsfyldt, at have det bedre i livet generelt, nogle gange på trods af smerterne - og ikke at vente på at livet i først "starter", når smerterne er væk.

Et andet studie fra 2022 opsamler viden på området omkring brugen af low-value care altså behandling, som har lav værdi for patienterne og som er i modstrid med de kliniske anbefalinger og retningslinjer - og som dermed spilder ressourcer og i værste tilfælde skader patienterne [16]. Han konkluderer at low-value care desværre er udbredt i sundhedssystemer verden over og at den udføres af alle slags sundhedsprofessionelle. Det vurderes at kun omkring 60% af alle behandlinger er i overensstemmelse med evidensen, 30 % er spild, dobbeltarbejde eller lav værdi - og 10 % er skadeligt.

Vi kan altså ikke nødvendigvis måle på patienter med rygsmerter at de får færre smerter, men til gengæld sikrer vi at færre modtager low-value care, mindre medicin som første behandling, mindre billeddiagnostik (scanninger), færre operationer og mindre brug af passiv behandling fx akupunktur.

En af udfordringerne ved at arbejde evidensbaseret er at de sundhedsprofessionelle ikke har adgang til databaser, føler at det udfordrende at lave systematiske søgninger efter videnskabelig evidens, kritisk læsning af litteraturen og manglende forståelse af statistik [17]. Netop af disse årsager kan kliniske retningslinjer anses som væsentlige.

Hvordan er kendskabet til kliniske guidelines og bliver de fulgt?

Kendskabet til kliniske guidelines er på tværs af flere lande lavt. Eftersom kendskabet er lavt, så bliver guidelines ofte ikke fulgt - ifølge et systematisk review fra 2019 følger cirka 40% af fysioterapeuter ikke de kliniske retningslnjer [5-6]. Lignende resultater findes også i dansk forskning [10-11].

Det viser med tydelighed at sundhedspersonale ikke kender, er så opmærksomme på og dermed ikke kan følge de retningslinjer, der er tilgængelige. Det minder på mange måder om de officielle kostråd, som i årtier har fået sønderlemmende kritik, men når man undersøger det, så er kendskabet til dem meget lavt.

Og så er det jo klart, at folk kritiserer dem og mener de ikke virker. Havde flere folk fulgt de officielle kostråd, så ville der være færre overvægtige danskere.

Hvis vi kigger ud over landets grænser, så er der ret meget evidens for at patienter modtager behandling, der ikke er i overensstemmelse med retningslinjerne.

Færre end 20 % af patienter med rygsmerter modtog evidensbaseret information og rådgivning hos deres praktiserende læge, omkring 25 % fik henvisning til billeddiagnostik, og mellem 20-30 % fik en recept på opioider [14]. Ved behandling på akutmodtagelser fik 30 % billeddiagnostik og op til 60 % fik ordineret opioider.

I Danmark har Maja lavet en undersøgelse af hvorvidt privatpraktiserende og kommunale fysioterapeuter i Region Midtjylland kender til og anvender retningslinjerne på rygområdet. Undersøgelsen viste at 5-15 % ikke kender til de nationale kliniske retningslinjer og at op mod 50 % af de privat praktiserende ikke kender Sundhedsstyrrelsens anbefalinger. Dermed bliver efterlevelsen af retningslinjerne vanskelig.

Sundhedsprofessionelle har ikke juridisk pligt til at følge anbefalingerne i kliniske retningslinjer, men har pligt til at holde sig opdateret på den nyeste viden. Afviger en behandler fra almindelige anerkendte faglige standarder og anbefalinger på et område, tilrådes en grundig journalføring med klare begrundelser for, hvorfor de gældende anbefalinger ikke følges.

Det er ifølge Maja helt sikkert en væsentlig faktor for implementeringen, at det at følge retningslinjer ikke er en "skal-opgave" for de sundhedsprofessionelle. Udfordringen med at gøre retningslinjerne til en skal-opgave er, at den evidensbaserede praksis består af tre dele: patientens præferencer, den kliniske ekspertise og den forskningsbaseret viden.

Nationale kliniske retningslinjer opdateres ikke længere

Siden december 2022 opdaterer Sundhedsstyrelsen ikke længere de nationale kliniske retningslinjer (NKR), som derfor gradvist bliver forældet (3 år efter litteratursøgning eller faglig vurdering). Nu findes i stedet nationale kliniske anbefalinger (NKA).

Hvor NKR er retningslinjer indeholdende 8-10 anbefalinger, er NKA enkeltstående eller få anbefalinger på en udvalgt del af et behandlingsforløb.

Det er en politisk truffet beslutning om ikke længere at bruge midler på udviklingen og opdateringen af NKR. I finansloven for 2017 blev der blandt andet afsat 38 mio. kr. i perioden fra 2017-2020 til at udvikle og opdatere tidligere udgivne NKR.

De faglige selskaber og miljøer har i samme periode haft mulighed for at søge penge til udvikling af nationale kliniske retningslinjer via puljen. Det budget sættes nu til 0 kr.

Evidensgrundlaget for guidelines

Nogle stiller spørgsmålstegn ved evidensgrundlaget for guidelines, om de bliver opdateret ofte nok mv. Forskning går dog sjældent så hurtigt at det er nødvendigt at opdatere dem hele tiden.

For i alt 33 af Sundhedsstyrelsens nationale kliniske retningslinjer, blev det vurderet, at der ikke var behov for opdatering. De 33 retningslinjer er blevet genpubliceret i nye opdaterede versioner, hvor det i udgivelsen fremgår for hver enkelt anbefaling, at anbefalingen er blevet vurderet - og der ikke var behov for opdatering på pågældende tidspunkt.

Dog i 12 retningslinjer blev der opdateret mindst én anbefaling. Udfordringen med de kliniske retningslinjer, er også at der er blevet afsat midler til udvikling og opdatering, men ingen ressourcer til implementeringen. Dvs. retningslinjerne bliver lagt op på en hjemmeside - og så forventes det at hver enkel sundhedsprofessionel selv opdaterer sig.

I forhold til den etiske diskussion er Maja enig i at hver enkelt sundhedsprofessionel bærer et ansvar for at holde sig opdateret, men udfordringen er, at virkeligheden er anderledes – det sker simpelthen ikke.

Retningslinjerne er bygget op som en række anbefalinger på tværs af muskuloskeletale tilstande, som giver flere konsekvente anbefalinger herunder:

  • Patientcentreret behandling indeholdende information og undervisning om tilstanden (patientuddannelse og tryghedsskabende information).
  • Inddragelse af psykosociale faktorer som passende for at forbedre smerte og funktion.
  • Anbefaling om at forblive på arbejde.
  • Fysisk aktivitet og træningsinterventioner.
  • Manuel terapi kun som et supplement til andre behandlinger.
  • Farmakologiske muligheder for kortvarig smertelindring med omhyggelig overvejelse af potentielle skader.
  • Råd om ikke at udføre rutinemæssig billeddannelse; og akupunktur.
  • Konservativ behandling af høj kvalitet før operation.

Hvilke forhindringer er der i implementeringen af kliniske guidelines?

Der er en lang række barrierer mod implementeringen er kliniske retningslinjer, hvoraf forskningen blandt andet peger på [4]:

  • Den professionelles identitet (hvad skal jeg kunne som fysioterapeut, kiropraktor og osteopat).
  • Skeptisk overfor gyldigheden af kliniske retningslinjer (er de opdateret, forskel på teori og praksis).
  • Selvopfattet rolle som behandler (hvordan skal jeg behandle som fysioterapeut, kiropraktor og osteopat).
  • Mangel på evner (fx adressere psykosociale faktorer)
  • Patientpræferencer herunder forventningsafstemning.
  • Implementering vs. udvikling af flere guidelines.

I den professionelle identitet ligger for nogle behandlere en bestemt rolle, som de mener at skulle påtage sig, en følelse af usikkerhed og manglende tro på at kunne udføre adfærden som retningslinjerne anbefaler, selvrapporteret mangel på uddannelse, viden og træning, ønsket om en standardiseret undersøgelse og manglende muligheder på grund af tid og økonomi samt en stærk biomekanisk kultur [7-9].

En fysioterapeut skal naturligvis ikke være psykolog og en psykolog skal ikke være fysioterapeut, men der en omvendte bevægelse i gang inden for begge fagområder. Fysioterapien ønsker et større psykologisk fokus, mens psykologien har stort fokus på, at involvere kroppen mere.

Det manglende fokus på implementering kan virke overraskende, da det efterhånden er alment kendt at adfærdsforandringer er vanskelige og komplekse. Det kræver tid, fokus og en målrettet indsats at ændre vaner - også som sundhedsprofessionel.

Hvad er vigtigt at fokusere på i implementeringen af guidelines?

For at forandre sin adfærd som behandler, kræver det bevidst reflektion omkring egen tilgang til patienter med kroniske smerter, overvejelser om hvad egentlige kerneopgaver er og ens faglige identitet.

Det kan med fordel tydeliggøres hvordan guidelines kan individualiseres, så de ikke opfattes som krav, der trækkes ned over hovedet på den enkelte behandler, men rammer, der skal sikre at patienten får den bedst mulige behandling.

Derudover tyder forskningen på at fysioterapeuter og kiropraktorer ønsker mere træning i brugen af en biopsykosocial tilgang.

Når patienten og fysioterapeuten havde forskellige interventioner i tankerne, brugte flere fysioterapeuter patienternes præferencer til at opnå tillid og velvilje ved at give dem lidt af det, de ønskede, hvis det ikke kompromitterede fysioterapeutens faglige integritet [17].

Nogle vælger at sende patienterne videre og nogle "giver sig selv fri" ved at tilbyde fx massage og tage sessionen som afkobling mentalt i stedet for en til tider mere følelsesmæssigt krævende session, når flere faktorer inddrages.

Nogle arbejder ud fra devisen:

Først giver du dem det, de gerne vil have - og så giver du dem det, de har brug for.

Så længe behandleren gør patienten opmærksom på at det ikke er det bedste man kan tilbyde - og det ikke er farligt - så er det ikke nødvendigvis problematisk på kort sigt. Men på længere sigt er det uholdbart.

En af problemerne ved en mere individualiseret tilgang er, at der ikke er afsat nok tid til hver patient - eller at systemet ikke er fleksibelt nok til at differentiere mellem hvor meget tid hver patient har behov for [17]. Samtidig kræver det tilstrækkelig tid at opbygge en stærk terapeutisk alliance.

Udbredte myter ved manglende brug af guidelines

Den manglende implementering af kliniske retningslinjer i behandlingen af smerter, fører blandt andet til disse misforståelser baseret på en forældet smerteforståelse:

  1. “En hurtig scanning finder fejlen - og løser problemet”
  2. “Du bør blive sygemeldt fra arbejde hvis du har ondt”
  3. “Hvis du har ondt, skal du tage stærk smertestillende medicin”
  4. “Du skal stoppe træningen hvis det gør ondt”
  5. “Det er ikke min opgave som fysioterapeut eller kiropraktor at spørge ind til psykosociale faktorer”
  6. “Hos os kan du kun få passive og manuelle behandlingsmetoder”

Lyt til episode 67 om kliniske retningslinjer

Du kan høre episode 67 i Apple Podcasts her.
Du kan høre episode 67på Spotify her.
Du kan downloade episode 67 fra Libsyn her.

Se oversigten over alle episoder af podcasten her.

Du kan også streame episoden direkte her:

Referencer

[1] Hubeishy, M. H., Rossen, C. B., Dannapfel, P., Thomas, K., Jensen, T. S., Maribo, T., & Rolving, N. (2024). Developing a low back pain guideline implementation programme in collaboration with physiotherapists and chiropractors using the Behaviour Change Wheel: a theory-driven design study. Implementation Science Communications, 5(1), 33.

[2] Silva Guerrero, A. V., Maujean, A., Campbell, L., & Sterling, M. (2018). A systematic review and meta-analysis of the effectiveness of psychological interventions delivered by physiotherapists on pain, disability and psychological outcomes in musculoskeletal pain conditions. The Clinical Journal of Pain, 34(9), 838-857.

[3] Luna, E. G., Hanney, W. J., Rothschild, C. E., Kolber, M. J., Liu, X., & Masaracchio, M. (2019). The influence of an active treatment approach in patients with low back pain: a systematic review. American Journal of Lifestyle Medicine, 13(2), 190-203.

[4] Hubeishy, M. H., Rolving, N., Poulsen, A. G., Jensen, T. S., & Rossen, C. B. (2022). Barriers to the use of clinical practice guidelines: a qualitative study of Danish physiotherapists and chiropractors. Disability and Rehabilitation, 1-10.

[5] Foster, N. E., Anema, J. R., Cherkin, D., Chou, R., Cohen, S. P., Gross, D. P., ... & Woolf, A. (2018). Prevention and treatment of low back pain: evidence, challenges, and promising directions. The Lancet, 391(10137), 2368-2383.

[6] Zadro, J., O’Keeffe, M., & Maher, C. (2019). Do physical therapists follow evidence-based guidelines when managing musculoskeletal conditions? Systematic review. BMJ Open, 9(10), e032329.

[7] Cowell, I., O'Sullivan, P., O'Sullivan, K., Poyton, R., McGregor, A., & Murtagh, G. (2018). Perceptions of physiotherapists towards the management of non-specific chronic low back pain from a biopsychosocial perspective: a qualitative study. Musculoskeletal Science and Practice, 38, 113-119.

[8] Synnott, A., O’Keeffe, M., Bunzli, S., Dankaerts, W., O'Sullivan, P., & O'Sullivan, K. (2015). Physiotherapists may stigmatise or feel unprepared to treat people with low back pain and psychosocial factors that influence recovery: a systematic review. Journal of Physiotherapy, 61(2), 68-76.

[9] Holopainen, R., Simpson, P., Piirainen, A., Karppinen, J., Schütze, R., Smith, A., ... & Kent, P. (2020). Physiotherapists' perceptions of learning and implementing a biopsychosocial intervention to treat musculoskeletal pain conditions: a systematic review and metasynthesis of qualitative studies. Pain, 161(6), 1150-1168.

[10] Husted, M., Rossen, C. B., Jensen, T. S., Mikkelsen, L. R., & Rolving, N. (2020). Adherence to key domains in low back pain guidelines: a cross‐sectional study of Danish physiotherapists. Physiotherapy Research International, 25(4), e1858.

[11] Brockhusen, S. S., Bussières, A., French, S. D., Christensen, H. W., & Jensen, T. S. (2017). Managing patients with acute and chronic non-specific neck pain: are Danish chiropractors compliant with guidelines?. Chiropractic & Manual Therapies, 25(1), 1-13.

[12] Ly, D. P. (2020). Evaluation and treatment patterns of new low back pain episodes for elderly adults in the United States, 2011-2014. Medical Care, 58(2), 108.

[13] Lemmers, G.P.G., van Lankveld, W., Westert, G.P., van der Wees, P.J. & Staal, J.B. (2019). Imaging versus no imaging for low back pain: a systematic review, measuring costs, healthcare utilization and absence from work. European Spine Journal: Official Publication of the European Spine Society, the European Spinal Deformity Society, and the European Section of the Cervical Spine Research Society. 28 (5), p. 937–950.

[14] Kamper, S. J., Logan, G., Copsey, B., Thompson, J., Machado, G. C., Abdel-Shaheed, C., ... & Hall, A. M. (2020). What is usual care for low back pain? A systematic review of health care provided to patients with low back pain in family practice and emergency departments. Pain, 161(4), 694-702.

[15] Fillipo, R., Pruka, K., Carvalho, M., Horn, M. E., Moore, J., Ramger, B., & Clewley, D. (2022). Does the implementation of clinical practice guidelines for low back and neck pain by physical therapists improve patient outcomes? A systematic review. Implementation Science Communications, 3(1), 57.

[16] Hartvigsen, J., Kamper, S. J., & French, S. D. (2022). Low-value care in musculoskeletal health care: Is there a way forward?. Pain practice : the official journal of World Institute of Pain, 22 (Suppl 2), 65–70.

[17] Pedersen, S. K., Platzer, O. J., Rathleff, M. S., & Hoegh, M. (2023). ‘What scientific evidence supports this?’how do physiotherapists in private practice use evidence-based practice and what are the main challenges? A convergent parallel mixed-methods study. European Journal of Physiotherapy, 1-10.

Jacob Beermann er personlig træner, forfatter og foredragsholder.

Hej, jeg er Jacob Beermann

Jacob Beermann er personlig træner, forfatter og foredragsholder.
Jeg hjælper mine klienter med at opnå deres mål på en effektiv og motiverende måde. Mange af mine klienter ønsker at få bedre teknik, blive stærkere eller smertefri - og det er i høj grad min spidskompetence med min kandidatgrad (MSc.) i Smerter fra University of Edinburgh i Skotland. Uanset om d... Læs mere

Kommentarer

Tilføj kommentar

Tilføj kommentar

Indholdet af dette felt er privat og bliver ikke vist offentligt.

Markdown.

  • Linjer og afsnit ombrydes automatisk.
  • Web- og e-mail-adresser omdannes automatisk til links.
  • Tilladte HTML-tags: <a href hreflang> <em> <strong> <cite> <blockquote cite> <code> <ul type> <ol start type> <li> <dl> <dt> <dd> <p> <br> <hr>