#58 Terapeutisk alliance: Vigtigheden af empati, relationen og at lytte Meget øvet

Den terapeutiske alliance mellem behandler og klient har markant større betydning for effekten af en behandling end de fleste tror. Lær mere om terapeutisk alliance her.

I denne episode kan du blandt andet høre om:

• Hvad den terapeutiske alliance er - og hvorfor den er vigtig.
• Hvad kendetegner en god terapeutiske alliance - og hvilken effekt det har på behandlingen.
• Hvad du kan gøre for at påvirke den terapeutiske alliance positivt.
• Hvad empati er og hvorfor det er centralt for den terapeutiske alliance.
• Hvorfor relationen mellem behandler og klient, behandlingskonteksten, og behandlerens rolle som kropsmekaniker vs. helhedsorienteret smertebehandler er vigtig.
• Få inspiration som klient til at se på din relation til din behandler. Er den hensigtsmæssig og givende? Føler du dig set, hørt, forstået og mødt?
• Få inspiration som behandler til at arbejde med din evne til at etablere en stærk terapeutisk alliance med dine klienter.

Simon Kirkegaard er uddannet fysioterapeut og han har haft en rejse fra spæd fysioterapeut med høje ambitioner og gode intentioner til at blive opmærksom på at hans evner ikke var tilstrækkelige som fysioterapeut. Han følte sig derfor nødsaget til at lære mere og udvikle sig som fysioterapeut.

I den forbindelse stiftede han bekendtskab med Lorimer Moseley, der er professor og en af de førende forskere indenfor moderne smertevidenskab. Det gik op for Simon at hans patienter ikke bare var patienter, men at de var mennesker. Det gik op for ham, at han blev nødt til at tage hele mennesket med i sit behandlingstilgang - og ikke bare kigge på området, hvor patienten oplevede smerte.

Langsomt begyndte Simon at behandle meget anderledes og fik ligeledes væsentlige bedre resultater end tidligere. Derefter startede han Smertevidenskab.dk, hvor han i dag underviser fagpersoner i smerter og smertebehandling og arbejder udelukkende med patienter, der oplever kroniske smerter.

Først og fremmest er det vigtigt at understrege at kroniske smerter er komplekse og derfor kræver det grundighed, når man arbejder med kroniske smerter - og grundighed tager tid. Hvis det var simpelt og specifikt, at man bare lige kunne “fixe” klienter og så fik de det altid permanent bedre, så ville kroniske smerter ikke være et samfundsproblem i det omfang, vi ser nu, hvor 1,3 millioner danskere har kroniske smerter.

Pointen i denne podcast og artikel er ikke at den terapeutiske alliance, relationen mellem klienten og behandleren, samtale og undervisning er det eneste, der duer i en behandling. Men den spiller en væsentlig rolle i smertebehandling. Samarbejdet mellem behandler og klient kan dække over flere interventioner som træning, manuel behandling og samtaleterapi mv.

Du kan høre mere om manuel behandling i episode 36 af Stærk & Smertefri - Hvorfor du ikke behøver manuel behandling, holdningskorrigerende træning eller aktiveringsøvelser.

I denne episode er fokus på relationen mellem behandleren og klienten, da forskningen peger på at relationen er vigtig og har stor betydning på effekten af behandlingsforløb. Den terapeutiske alliance kan påvirke behandlingen - både i en positiv retning, men også i en negativ retning.

Om du vil arbejde med den terapeutiske alliance eller ej, så vil den være der lige meget hvad.

Vi har endnu til gode at møde en behandler, som har oplevet at kunne hjælpe en patient med stor succes, hvis kemien og den terapeutiske alliance har været virkeligt dårlig.

Hvad er den terapeutiske alliance?

Forskningen peger på, at dét at lytte at lytte, forstå, engagere sig, arbejde med vaner og udforske overbevisninger som klienter kan have og stille spørgsmål samt at skabe refleksion hos klienten, er særdeles vigtigt i et smerteforløb [1].

Smerter omhandler det hele menneske, ikke kun om den smertefulde kropsdel. Du kan læse mere om smerter.

Hvis vi ser på de sidste årtiers forskning omkring kroniske smerter, så udfordrer det i meget stor grad den biomekaniske og biomedicinske smertemodel, der tidligere har domineret. Og det er problematisk for de løsninger, som præsenteres mod smerter.

Tidligere troede man, at du som klient med smerter, bare skal lægge dig på briksen og være passiv i behandlingen. Det viser sig dog at behandleren faktisk ikke altid ved bedst og ikke altid “bare” skal “fixe” klienten - gid det var så nemt, fristes man næsten til at sige.

Behandlingseffekten i et forløb kommer ikke udelukkende fra en fysisk teknik, behandlingsmetode eller teoretiske forklaringer, som behandleren giver, men er i høj grad påvirket af den kontekst som behandlingen foregår i og af den relation og interaktion mellem klient og behandler som eksisterer uanset om den er i fokus eller ej.

Afhængigt af studierne man trækker frem, med nødvendige forbehold, så peger studier på at 54-75% af effekten i en behandling kan tilskrives andre faktorer end selve metoden, som behandleren gør brug af [1-2]

Der er mange personlige kvaliteter, som kan være med til at hjælpe dig, når du gerne vil have en stærk terapeutisk alliance. Én af dem, der ofte bliver fremhævet, er empati. Der er utallige studier indenfor psykoterapien som peger, på at evnen til at føle eller vise empati har stor betydning for behandlingseffekten, du kommer til at få (eller gå glip af).

En stærk terapeutisk alliance er forudsigende for udfaldet af behandling for lænderygssmerter [5], forøger effekten af smertebehandling [6], øger indtaget af ny viden [7] og øger evnen til at følge en behandlingsstrategi [8-9].

Det er meget sjældent, at man hører om forløb, hvor der har været en virkelig dårlig relation og dårlig kemi, men behandlingen har været succesfuldt. I hvert fald i arbejdet med kroniske smerter.

Det ser ud til at være vigtigere at have empati indenfor psykoterapi end selve metoden, behandleren bruger. Metoden kan være vidt forskellige, men hvis behandleren har empati, så er det ofte dét, der er afgørende for om behandlingen virker [4].

Den empatiske behandlerrolle

Behandlerrollen har udviklet sig rigtig meget i de senere årtier. Tidligere så man på smerter med et udelukkende mekanisk synspunkt og med sort/hvide briller, hvor det primært handlede om at finde fejl og mangler - og derefter måder at fixe dem.

Tanken var, at hvis en klient kommer ind med ondt i knæet, så kan behandleren bare give dig den helt rigtige øvelser, som får dit knæ til at bevæge sig "korrekt". Men i dag ved vi at der er mange forskellige faktorer, som påvirker din smerteoplevelse. Det handler ikke blot om, hvordan din krop ser ud og mange klassiske årsagsforklaringer på smerter findes i stor udstrækning hos folk uden smerter.

Der er også om mange faktorer omkring os, som påvirker os. Det indkapsles ofte af den biopsykosociale model, der ikke kun tager udgangspunkt i biologiske faktorer, men som også bringer de psykologiske og sociale perspektiver med i spil. Alt, hvad der påvirker dig, kan i princippet påvirke dine (smerte)oplevelser.

Empati kan skabe en gensidig forståelse og øge trygheden [11] samt validere de symptomer sygemeldte har på arbejdspladsen, hvilket resulterer i mindre brug af behandling og mindre sygemelding [12].

Ethvert smerteproblem, akut eller kronisk, har en tænkende, ræsonnerende og emotionel hjerne knyttet til sig. Louis Gifford

Du kan med fordel skifte “hjerne” ud med “person”. Citatet understreger, at der er mere til smerte end bare det strukturelle i kroppen og at du bør inkludere personen, det liv som personen lever, de overbevisninger og tanker, som følger med. Vi skal kigge på hele mennesket og ikke kun den smertefulde kropsdel.

Der er dermed sket et skift fra en mere mekanisk, biomedicinsk overbevisning, hvor behandlingen handlede om at “fixe” klienten gennem den helt rigtige teknik, helt rigtige diagnose, helt rigtige berøring, helt rigtige tryk eller den helt rigtige operation. Når vi snakker om kroniske smerter, så er det et komplekst problem og der er ingen simple løsning. Derfor er vi nødt til at kigge bredere end tidligere.

De vestlige samfund bruger alt for meget medicin, scanninger og operationer mod længerevarende smerter. Uden succes.

Faktisk er patienters præferencer ikke blot ønsket om smertelindring og bedre funktion, men også at blive lyttet til og valideret på en empatisk og respektfuld måde [13]. Det kan en ydmyg og empatisk sundhedsprofessionel i højere grade imødekomme, så patienten føler sig forstået, set, hørt, spejlet og ikke er alene - det giver tillid og håb [14].

Et nyt smertesyn medfører behov for andre evner hos behandlere end tidligere og noget af den kompleksitet, der er omkring smerter, bliver indkapslet af definition af smerter fra den internationale smerteforening, IASP.

Smerte er en ubehagelig sensorisk og følelsesmæssig oplevelse forbundet med eller ligner den, der er forbundet med faktisk eller potentiel vævsskade. Smerte er altid en personlig oplevelse, der i varierende grad påvirkes af biologiske, psykologiske og sociale faktorer.

Citatet understreger, at smerter mærkes i kroppen og selvom det føles som om der er en skade i vævet er det ikke nødvendigvis sådan. Der er både sensorisk information fra kroppen, men der er også psykologiske og sociale faktorer, der spiller ind. Smerterne føles som en skade, men det er ikke altid tilfældet - og du kan ikke mærke forskel.

Det mest simple eksempel er fantomsmerter, hvor du har ondt i en kropsdel, som ikke længere er der (eller aldrig har været der). Smerterne kan være meget intense, men de er i en kropsdel, du ikke har - og er også hos personer, der er født uden den kropsdel.

Der er flere elementer i denne definition, som nok vil være anderledes end de fleste tænker omkring smerter. Noget af det, definitionen understreger, er den personlige og subjektive oplevelse. Definitionen åbner ikke helt op for at smerter er påvirket af mange faktorer, men den åbner op for at skader og smerter ikke er det samme.

Hvis det var så simpelt, at skade lig med smerte, så ville det ikke være nødvendigt at inddrage klienten i behandlingen. Men eftersom vi ved at smerte ikke er lig skade, så er den terapeutiske alliance endnu vigtigere, da vi som behandlere ikke blot kan fixe skaden.

Skiftet i behandlerens rolle

Det første klassiske eksempel har vi været inde på i starten af artiklen. Tidligere så behandlere udelukkende på kropsdele, der skulle fixes og det var behandleren, der var eksperten med alle svarene. Det kaldes typisk en ekspertcentreret tilgang og her vil behandleren oftest benytte sig af skanninger, manuelle behandlinger, tests og på baggrund af dette vurdere, hvordan klienten, objektivt set, bedst muligt bliver smertefri.

I dag bør smertebehandling været patientcentret eller personcentreret og tage udgangspunkt i individet, da det er individet, der er eksperten på deres eget liv. Her vil behandleren i højere grad involvere klienten i behandlingen med fælles beslutninger, informeret samtykke og der tages primært udgangspunkt i klientens egne oplevelser, overbevisninger, drømme og udgangspunkt.

Det andet klassiske eksempel handler om compliance og self-efficacy. Compliance er din evne som smerteklient til at følge din behandlers vejledning. Hvis du har en høj compliance, betyder det at du i høj grad efterlever planen. Og modsat, hvis du har lav compliance, betyder det at du ikke følger behandlingsplanen.

Udfordringen med compliance er, at det tager udgangspunkt i behandlerens verden og at det ikke er tilpasset til dig som person eller til din dagligdag, fremfor at tage udgangspunkt i klienten og dennes livssituation. Derfor er det i større grad vigtigt at lære omkring principper, træning og forståelse af krop og smerte, for det stiller dig som klient meget stærkere i fremtiden, da du får mulighed for at træffe dine egne beslutninger ud fra et fagligt stærkt grundlag.

Én af de største problematikker i al smertebehandling historisk set er formentlig compliance: At det er svært at få klienter til at gøre det, de godt ved, der skal til for at få det bedre. Men i stedet for at finde ud af, hvordan du kan øge compliance, burde du vende det på hovedet; i stedet for at trække noget ned over hovedet på folk uden at involvere dem i processen, burde behandleren i højere grad give klienten mere selvbestemmelse.

Hvis klienten fik mere medbestemmelse, så kunne de vælge noget der var mere interessant og relevant for dem og noget, de syntes var sjovt og så ville compliance formentlig automatisk være meget bedre.

Self-efficacy handler i større grad om, at du som person, får evnen og troen på at du selv kan udføre dagligdagsudfordringer, opgaver og andre udfordringer.

Det tredje eksempel tager udgangspunkt i forskellen mellem at behandleren bestemmer og at klienten har selvbestemmelse. Når behandleren bestemmer bunder det i det forældede perspektiv, hvor behandleren ved bedst og bestemmer, hvad der er rigtig og forkert for klienten uden rigtig at have kendskab til klientens liv, udgangspunkt, tidligere erfaringer og drømme.

At behandleren er eksperten og ved bedst er en gennemgående overbevisning hos både klienter og behandlere i sundhedsvæsenet. Det er også derfor at man ser mange personer med smerter, der kommer og “afleverer” deres kroppe til behandleren for så at “hente” den igen efter 30 min med en overbevisning om at behandleren har fixet den.

I stedet for at behandleren alene skal vide, hvad der er bedst for dig, så fremlægger behandleren de muligheder, der er for dig med din problematik og så finder behandler og klienten i fællesskab ud af, hvordan de kan gribe forløbet an.

Det fjerde eksempel handler om at anskue kroppen som en bil, hvor behandleren kan undersøge bilen og finde ud af, hvad der skal fixes. Det er ikke fordi, at du aldrig kan finde noget, der kan være relevant at undersøge og behandle, men når det handler om længerevarende smerter, så er klassiske fejlapparats-model-undersøgelser, manuelle behandlinger og operationer sjældent løsningen - og ofte en del af problemet.

Jo længere tid du har haft ondt, jo dårligere vil sammenhængen mellem fund i din krop og smerterne, du oplever, være.

Du kan godt føle dig mere spændt i maven og ryggen når du oplever rygsmerter. Er du så spændt, fordi du oplever rygsmerter? Eller oplever du rygsmerter fordi du er spændt?

I langt de fleste tilfælde har klienterne spændingerne, de nu engang har, fordi de har smerter. Spændingerne er ikke en årsag til smerterne - de er en bivirkning. Mange vil sikkert kunne nikke genkendende til eksemplet med at være spændt og gå til en behandler.

Behandleren kan give dig en følelse af at lindre dine smerter, men den følelse vil formentlig kun vare ved et par minutter, et par timer eller nogle dage og så er smerterne tilbage igen. Manuel behandling kan selvfølgelig godt være en del af processen, men det kan ikke stå alene.

Alle ovenstående eksempler tager sigte på, at du ikke skal regne med at opnå succes i behandlingen, hvis du afsætter 20 minutter til at modtage passive behandlinger. Det betyder ikke, at det ikke kan være en del af løsningen - især hvis du oplever umiddelbart smertelindring, for er det absolut værd at have med i behandlingsforløbet, men det skal suppleres med en mere aktiv behandlingsform.

Hvordan skabes den terapeutiske alliance?

Ifølge et studie fra 2016 [4] er der 4 emner, der påvirker den terapeutiske alliance:

1. De relationelle og kommunikative evner.
2. De praktiske evner.
3. Den individualiseret klientcentreret behandling.
4. Den organisatoriske kontekst.

Det første som påvirker den terapeutiske alliance er de relationelle og kommunikative evner: det er blandt andet evnen til at lytte, at være empatisk og venlige i både sin verbale og non-verbale kommunikation, at støtte, at møde personen med en ikke-dømmende adfærd og nysgerrig på personen, du sidder over for.

Behandlingen skal være en dans mellem behandler og klienten, hvor man i fællesskab finder ud af, hvor man skal hen. Det sker selvfølgelig i et sammenspil mellem klientens ønsker og behandleren ekspertise. Men dansen mellem behandler og klient bliver bare bedre og mere gnidningsfri, hvis der er en god relation.

Udover relationen, så er behandlerens praktiske evner som sundhedsprofessionel (herunder ekspertise og uddannelsesniveau) også med til at skabe en bedre terapeutisk alliance. Behandlerens undervisningsevner og teoretiske viden skal tilpasses til den enkelte klient, så klienten både føler sig forstået og forstår teorien.

Det tredje punkt er en individualiseret, klientcenteret behandling, hvor det i høj grad er vigtigt at inddrage klienten og deres præferencer. Det er i allerhøjeste grad et meningsfuldt udgangspunkt, da det er klientens liv, der er omdrejningspunktet for hele behandlingen. Det er deres liv.

Det fjerde punkt er den organisatoriske kontekst, som behandlingen foregår i. Det kan blandt andet omhandle, hvor meget tid der er til rådighed, hvor meget fleksibilitet, der omkring forløbets strukturering, kommunikation med behandleren mellem hver session. Med andre ord: rammerne.

Derudover tyder det på at terapeutisk alliance forstærkes gennem god forberedelse før sessioner, at lytte aktivt, hjælpe med at prioritere i hvad der betyder mest for klienten og dennes historie med fokus på den følelsesmæssige betydning [10].

Empati

Empati er en stærk og stor del af den terapeutiske alliance. Empati kan beskrives som en villighed til at prøve at forstå en anden persons verden. Grunden til at empati er vigtigt, er fordi en betydelig mængde forskning viser, at empati har en positiv effekt på smerter.

Empati har en effekt på, hvordan du føler dig set, hørt og forstået. Grunden til at den terapeutiske alliance og empati er vigtig, er fordi begge elementer er en del af kontekstuelle faktorer, som svarer til over 50% af behandlingseffekten, du opnår. Det er derfor det er vigtigt at kigge på, hvordan du kan forbedre dem.

At forstå, hvem du arbejder sammen med, er et godt udgangspunkt, for at have et godt samarbejde.

Empati bliver på den måde en mental evne til at forstå en anden persons følelser, holdninger, smerter, drømme, vilkår mv. Hvis du som behandler besidder denne evne, bliver det meget nemmere at omfavne den kompleksitet, der er til stede, når du arbejder med mennesker.

Empati kan også være noget, som nogle behandlere, helt bevidst, kan være lidt tilbageholdende med, da det også kan komme med en vis pris, når man er overempatisk som behandler. Compassion fattigue, empatitræthed, omsorgstræthed eller sekundær traumatisering kan være bagsiden af medaljen, når man snakker om empati.

Her skal man være opmærksom på balancen - præcis ligesom alle andre steder i livet. At passe på sig selv, at undgå at være overinvolveret i forløbet og at skabe en praksis for, hvordan man sørger for at lægge arbejdet fra sig, når man har fri, kan være vigtige lærepenge. Derudover kan det også være behjælpeligt at benytte sig af kommunikationsredskaber såsom Den Motiverende Samtale (motivational interviewing) og Sokratisk spørgeteknik.

Den Motiverende Samtale tager udgangspunkt i en ligeværdig relation og ligeværdigt partnerskab mellem klient og behandler. Når man anvender Den Motiverende Samtale vil en behandler møde sine klienter med et åbent sind og med respekt for deres meninger og udgangspunkt. Behandleren vil være medreflekterende og hjælpe klienten med at finde argumenter for, hvorfor forandring er værd at foretrække.

Sokratisk spørgeteknik er en måde at stille spørgsmål på, om skaber refleksion hos dén, man taler med. Det øger dermed mulighederne for at klienten finder muligheder på sine egne udfordringer. Når klienter selv finder løsninger på deres udfordringer, øger det deres autonomi og deres villighed til forandring.

For at opsummere dagens episode vil vi fremhæver dette citat af Søren Kierkegaard:

Når det I sandhed skal lykkes at føre et menneske hen til et bestemt sted, må man, først og fremmest passe på at finde ham der, hvor han er, og begynde der. Dette er hemmeligheden i al hjælpekunst. Enhver, der ikke kan se det, han er selv i en indbildning, når han mener at kunne hjælpe en anden. For i sandhed at kunne hjælpe en anden må jeg forstå mere end han - men dog vel først og fremmest forstå det, han forstår. Når jeg ikke gør det, så hjælper min mere-forståen ham slet ikke. Vil jeg alligevel gøre min mere-forståen gældende, så er det fordi jeg er forfængelig eller stolt, så jeg i grunden i stedet for at gavne ham egentlig vil beundres af ham. Men al sand hjælpen begynder med en ydmygelse. Hjælperen må først ydmyge sig under den, han vil hjælpe, og herved forstå, at det at hjælpe ikke er at være den herskesygeste, men den tålmodigste, at det at hjælpe er villighed til indtil videre at finde sig i at have uret, og i ikke at forstå, hvad den anden forstår. Søren Kierkegaard

Lyt til episode 58

Du kan høre episode 58 i Apple Podcasts her.
Du kan høre episode 58 på Spotify her.
Du kan downloade episode 58 fra Libsyn her.

Se oversigten over alle episoder af podcasten her.

Du kan også streame episoden direkte her: