#36 Hvorfor du ikke behøver manuel behandling, holdningskorrigerende træning eller aktiveringsøvelser Meget øvet

Forståelsen af smerter har i videnskabelige kredse forandret sig meget siden 1960'erne, men i den generelle befolkning, er den mest udbredte forståelse af smerter fortsat tilbage fra 1600-tallet. Og det er et problem.

I denne episode har jeg besøg af de tre stiftere af Smertefribevægelse. Nicolaj, Ying og Anders arbejder som personlige trænere og smertebehandlere i Træningsstudiet i Aarhus. De tilbyder smertebehandling med fokus på at skabe tryghed og tillid til kroppen og bruger en kombination af bevægelse, styrketræning og moderne smerteundervisning.

I episoden taler vi blandt andet om:

• Hvordan den gamle - men mest udbredte - forståelse af smerter er forkert.
• Hvorfor det er vigtigt at forstå, at smerter er komplekse.
• De potentielle problemer ved manuel og passiv behandling.
• Hvorfor aktiveringstræning kan være spild af tid.
• Hvordan holdningskorrigerende træning kan skabe flere udfordringer end løsninger.
• Hvordan moderne smertevidenskab kan give mange nye muligheder for behandling.
• Hvordan du selv kan gribe dine smerter an på egen hånd.

Hvis du har smerter og har brug for individuelt tilpasset hjælp, så kan du læse mere om vores fagligt opdaterede forløb med smertebehandling her.

Det gamle forståelse af smerte

Den forældede tankegang omkring smerter er også kendt som den biomedicinske smertemodel eller biomekaniske smertemodel. Modellen blev introduceret af den franske filosof René Descartes i 1664 og er en dualistisk tankegang, hvor der er lighedstegn mellem skade og smerte.

Ud fra denne tankegang, sagde Descartes, at der er én specifik årsag til smerteproblematikken, og du bliver nødt til at fjerne denne specifikke årsag, før du kan få smerterne til at blive mindre eller gå væk. Det lyder nok bekendt?

Tilgangen stemmer i høj grad overens med menneskets logiske og simple måde at tænke på. Det giver god mening rent logisk; mange tænker automatisk at der er en lineær relation mellem skade og smerte: en lille skade vil give en lille smerte, og hvis du oplever stor smerte, så må det være en stor skade.

Derfor har modellen været den herskende model i mange år - og er det desværre stadig. Det gælder både i den almene befolkning og hos mange sundhedsprofesionelle, der behandler smerte udelukkende biomedicinsk og bruger forældede forklaringsmodeller i klinikken. Det er på trods af, at videnskaben i dag advokerer for en anden og mere helhedsorienteret forklaringsmodel for smerte.

Den nye forståelse af smerte

I dag peger videnskaben på en markant bedre og mere kompleks forståelse og forklaring af smerter, den såkaldte biopsykosociale smertemodel. George Engel præsenterede modellen i 1977 og den biopsykosociale smertemodel tager udgangspunkt i det hele menneske - altså at krop, sind og psyke hænger uløseligt sammen.

Smerter er en kompleks individuel oplevelse, der ud fra hvad du føler og tror på, skabes af din hjerne. Det handler ikke kun eller altid om dine strukturer eller skader.

Gennem den biopsykosociale smertemodel anerkendes i højere grad, at det ikke kun er skaden i vævet, der er enkeltstående årsag til smerten, men der er en lang række andre væsentlige faktorer, der kan påvirke dig. Fra konteksten, du befinder dig i eller den kultur, du er vokset op i. Alle komponenter i dit liv spiller sammen, og har en indvirkning på din oplevelse af smerte - også dine tidligere erfaringer og forventninger til fremtiden.

Modellen kan bedre forklare, hvorfor vi som mennesker kan have forskellige smerteoplevelser ved den præcis samme stimulus eller skade - og hvorfor vi reagerer forskelligt på smerte. Det gør vi, fordi vi er forskellige individer i forskellige situationer med forskellige forudsætninger.

Netop fordi smerteforståelsen i videnskaben har forandret sig så meget, kan du med fordel selv forsøge at forstå dine smerter bedre for at udvikle din strategi. Og det understreger også det problematiske ved empatitræthed blandt behandlere.

Meget behandling er fortsat biomedicinsk

Som nævnt ovenfor, så er den biomedicinske forståelse af smerter stadig den mest udbredte forståelse - og dermed også behandlingsstrategi. Det resulterer ofte i et overfokus på at finde fejl, ubalance og skævheder på kroppen - også selvom de er helt normale og ufarlige.

Det resulterer også i alt for mange scanninger, for meget medicin og operationer for smerter. Især når vi i dag ved at flere operationer ikke virker bedre end en snyde-operation og at medicin for kroniske smerter har alvorlige bivirkninger.

I denne podcast sætter vi fokus på tre eksempler på hvordan en biomedicinsk forståelse af smerter kan føre til uhensigtsmæssig og ueffektiv smertebehandling; manuel behandling, aktiveringstræning og korrekttionstræning.

Det følgende afsnit omhandler problematikken ved at disse tilgange til behandlinger af længerevarrende smerter fortsat er meget udbredte. Der vil naturligvis være fordele og ulemper ved alle tilgange, da det ikke er sort/hvidt og ingen behandlingsstrategi virker for alle - men som enkeltstående værktøjer er de tre tilgange mangelfulde.

Hvis du finder denne episode interessant, så vil du også kunne lide 7 ting, du bør vide om smertevidenskab.

Manuel behandling

Manuel behandling dækker over mange behandlingsformer og har eksisteret i mange tusinde år. Der er mange, der har oplevet en positiv effekt af manuel behandling - og det viser forskningen også - så spørgsmålet er ikke om du kan få en smertelindrende effekt på kort sigt, men mere hvorfor du får en effekt og hvor længe den effekt vedvarer.

Manuel behandling kommer ofte i form af manipulationer (der giver “knæklyden” i ledene), massage, "bindevævsbehandlinger" og i det hele taget behandlinger, hvor en behandler bruger hænderne på din krop i forsøget på at ændre dine smerter eller funktionsniveau.

Rationalet bag manuel behandling udspringer fra ideen om at behandleren kan “fixe” kroppen - altså at man med manuel terapi kan “rette” kroppens ubalancer, skævheder, svagheder mm. - og at det så vil resultere i færre smerter. Bag denne tankegang ligger implicit forestillingen om, at der findes én ideel position for alle kroppe, og at hvis du afviger fra denne, så skal du rettes ind, så du ikke er skæv, svag eller i ubalance mere.

Det ved vi i dag er forkert.

Blandt behandlere er der stor uenighed om, hvad den enkelte patient skal diagnosticeres med. Det ses i flere studier [1-2], hvor forskellige behandlere palperer (= undersøger med hænderne) finder forskellige “problemer” hos den samme patient. Palpation er en enorm upræcis målemetode, og du kan ikke stole på at svarene er “specifikke” - og hvordan skal du så finde den "perfekte kropsposition", når svarene varierer i stor grad fra behandler til behandler.

Et andet problem ved manuel behandling er, at du ikke kan ændre vævet og strukturerne (muskler, knoglet, led mv.) nævneværdigt gennem berøring. Gudskelov for det. Kroppen er markant mere robust og der skal store krafter til for at ændre strukturerne. Der er meget få studier, der viser en lille ændring af strukturerne, men hvis der sker en ændring i strukturerne, er den meget akut og meget kortvarig.

Hvis du har haft en positiv oplevelse ved manuel behandling, så er det vigtigt at nævne, at du godt kan en bedre følelse i kroppen efter en behandling - være mere afslappet eller have mindre ondt. Men selve strukturen i din krop er uforandret, og det vil derfor ikke være grunden til, du oplever fx en lindring i smerter.

Effekten af din behandling vil formentlig være meget mindre specifik og knytter sig nærmere til en række andre faktorer i den behandling, du får. Derfor er den ofte også kortvarig, så du skal have behandling igen i næste uge. Hvorfor virker det så på kort sigt, tænker du måske?

Det er der flere forskere, der har forsøgt at finde svaret på. Indenfor de sidste par år har forskerne undersøgt nervesystemet nærmere, da der ser til at ske ændringer i fx blodbanen, opregulering af forskellige smertelindrende signalstoffer (fx serotonin og endorfiner), ændringer i nociception og opioidsystemet i hjernen, hvor der ses en øget aktivitet.

Bialoski et. al lavede i 2009 en model, der forklarer den viden, som er på området på nuværende tidspunkt [3]. Modellen viser, at langt de fleste af effekterne kan forklares ud fra kemien i kroppen og ikke anatomien - altså strukturerne i kroppen.

Den kortvarige effekt af manuel behandling handler mindre anatomi og mere kemi.

Deri ligger en vigtig forståelse for mange, at det betyder ikke at manuel behandling ikke virker eller bør frarådes. Men når det virker, så virker det af nogle helt andre grunde end mange tror. Forklaringen er vigtig, fordi det giver en mindre skrøbelig forståelse af kroppen og fordi den understreger, at manuel behandling kan én ting: at lindre her og nu.

Derfor er det er ikke en behandlingsform, der bør stå alene på længere sigt, da den kan gøre dig afhængig af den behandlingen og ikke ændrer på din krops kapacitet og tolerence overfor fx fysisk aktivitet. De kliniske retningslinjer beskriver også at manuelle og passive behandlingsformer kun bør være sekundære tiltag, mens de primære tiltag er fx smerteundervisning, samtale og træning.

For at opsummere det positive og det negative ved manuel behandling, så er det positive ved manuel behandling er, at det er nemt at gå til og det kan give en tryghed og velvære for dig. Den akutte lindring i smerterne, kan skabe mulighed for at du kan bruge din krop mere og det kan gavne din frihedsfølelse og give dig en kort pause fra smerterne.

Det kan være en start på en ny begyndelse; manuel behandling bør dog ikke stå alene, som den eneste behandlingsform, men det kan give mulighed for, at du kortvarigt kan bevæge dig mere frit.

Det negative ved manuel behandling er, at det kan skabe en afhængighed af den enkelte behandler eller behandlingsform og det er både dyrt og fratager dig en selvbestemmelse og medindflydelse i dit eget liv. Det er i denne situation, at det er vigtigt at huske på, at manuelle behandlere ikke kan rette på strukturerne i din krop - den kortvarige lindring du kan opnå er kun midlertidig og behandlingen kan ikke stå alene.

Manuel behandling kan ligeledes være med til at fastholde forestillingen om at din krop er skrøbelig, for hvis en behandler kan “rette” på din krop gennem håndspålæggelse, hvad kan der så ikke ske i din krop, hvis du spiller håndbold, løfter vægte, laver havearbejde, løber eller leger med dine børn? Den frygt kan være resultatet af nocebo; en negativ forventningseffekt til, hvad du kan med din krop, som i sidste ende kan øge risikoen for at opleve smerter og at du får en undgåelsesadfærd overfor bestemte positioner og bevægelser.

Hvis smerter var så specifikke og simple, at du bare skulle “fixe” en bestemt del af kroppen, så havde 1,3 millioner danskere og tæt på 30% af alle voksne i de vestlige samfund næppe længerevarende smerter.

Hvis det var så simpelt, ville en specifik diagnose også give en hurtige genoptræning fra kroniske smerter, men ved længerevarende smerter kan du ikke få en specifik diagnose, der vil ændre signifikant på hvordan du kan få det bedre.

Aktiveringstræning

Aktiveringstræning dækker over, at du forsøger at optimere din aktivering af bestemte muskler eller muskelgrupper. Teorien er let at se i forbindelse med fx rygsmerter, hvor en øget aktivering af mave- og rygmuskler (“core-muskulaturen”), skulle have en positiv effekt på rygsmerterne. Den implicitte tanke bag denne tilgang er, at du har et forkert eller et ikke-tilstrækkeligt aktiveringsmønster i dine muskler og dét er årsagen til dine rygsmerter.

Nogle af de spørgsmål, der kan stilles til aktiveringstræning er først og fremmest, hvor aktivt skal dine muskler overhovedet være og kan du overhovedet ændre på aktiveringsmønsteret i musklerne?

Flere studier har vist, at der er ingen til lav sammenhæng mellem aktiveringsmønstre i musklerne og smerteniveauer [4]. Ligeledes ses det, at der blandt smertefri mennesker, er en stor variation i deres aktiveringsmønster. Når der 1) ikke findes et “normalt” aktiveringsniveau, 2) når der også er stor variation hos dem, der ikke har ondt og 3) når sammenhængen mellem aktivering og smerter er lav eller ikke-eksisterende, hvorfor er det så blevet en meget anvendt forklaringsmodel for smerter?

Der er lavet studier [5], der undersøger forskellige træningformers påvirkning på aktiveringsmønstrerne. Det essentielle i disse studier er, at for nogle deltagere bliver aktiveringsmønstrerne forandret, mens det for andre deltagere forbliver det samme. For nogle deltagere bliver smerterne forandret, mens det for andre deltagere ikke gør nogen forskel.

Det vigtige at bemærke er, at der ikke ses en sammenhæng mellem forbedring af smerter og et forandret aktiveringsmønster. Det vil sige, at nogle deltagere opnår et “bedre” aktiveringsmønster, men deres smerter forbliver det samme. Og andre deltagere opnår ikke et øget aktiveringsmønster, men oplever en lindring af smerter.

Det er tydeligt, at forklaringen må ligge et andet sted end musklernes aktiveringsmønster.

Noget af det hænger formentlig sammen med, at det 1) er relativt små forandringer, du kan skabe i muskelaktiveringen, at 2) den nedsatte aktivering formentlig har varet i længere tid og 3) at de forandringer, man ser i aktiveringen, ikke er årsagen til smerterne, men nærmere er på grund af smerterne.

Det er normalt at have forandrede bevægelsesmønstre, hvis du oplever smerter. Måske halter du lidt eller måske hænger din skulder lidt - og måske er det egentlig en rigtig smart adaptation fra kroppens side?

Tanken om at du bør have ét bestemt aktiveringsmønster, udspringer fra overbevisningen om at kroppen har behov for at have en stor grad af aktivering, for at opretholde en almindelig dagligdags aktivitet. Men er det nu også korrekt?

Der er lavet studier, der undersøger hvad det kræver af rygmusklerne og mavemusklerne, når du står, går eller skal løfte en vægt foran dig (i studiet anvendes 32 kg). Hvis du spænder alt, hvad du overhovedet kan svarer det til 100%. Studierne finder, at hvis du skal stå, kræver det 1%, når du går kræver det 2% og når du holder 32 kg foran dig, så kræver det 3% [6]. Det kræver med andre ord en meget lille del af din styrke.

Hele tanken om, at du skal være enormt stærk eller aktivere "rigtigt" for at stabilisere fx ryggen, er helt unødvendig og forkert, fordi det kræver meget lidt styrke at opretholde de positioner.

Der er mange, der får at vide, at de ikke er stærke nok i ryg eller mave, men når det kun kræver 1-3% at stå med 32 kg foran dig, så er det formentlig meget usandsynligt, at det er et spørgsmål om mangel på styrke. Ligeledes, hvis det handlede om styrke generelt eller styrke i en bestemt muskelgruppe, så måtte den mest specifikke behandling og træning også give de bedste resultater, men det er ikke tilfældet.

At træne specifikke muskler eller muskelgrupper har ikke en bedre effekt end at træne generelle øvelser [7], gå en tur [8] osv. Det betyder, at du i højere grad kan finde en sportsgren eller træningsform, du synes er sjov at lave, fremfor at være tvunget til én specifik træningsmåde.

Det er ikke bedre at lave aktiverings- og stabiliseringsøvelser end at træne hele kroppen generelt.

For at opsummere fordele og ulemper ved aktiveringstræning, så er fordelene at det kan være nogle lette øvelser og det betyder, at du skruer ned for den træningsintensitet, du måske er vant til. Det er oftest nogle øvelser, du kan lave alle steder og de kræver ikke så meget udstyr. Du vil typisk lave gradvis eksponering, hvor du går fra lette, simple øvelser, til tungere og svære øvelser.

Ulemperne ved aktivitetstræning er, at det ofte kommer til at give en stræben efter “perfektion” eller et ideal inden for et aktiveringsmønster, som ingen ved hvordan ser ud og som ikke er nødvendigt for at få det bedre. Aktiveringstræning kan give et skrøbeligt syn på kroppen og det kan skabe frygt for bestemte bevægelser. Det kan ende med, at du bliver indskrænket og begrænset i din hverdag, som har en negativ indvirkning på smerter - måske du burde fokusere på noget vigtigere.

Find inspiration i podcasten om de 30 vigtigste fokuspunkter om smerter.

Holdningskorrigerende træning

Tanken bag korrektionstræning og holdningskorrigerende træning er, at du kan bevæge dig forkert og det skal korrigeres gennem træning. Ud fra den gamle biomedicinske forståelse af smerter, giver ideen om korrektionstræning god mening. Det kan jo virke logisk, at der er én “perfekt” måde at bevæge sig på, og hvis du ikke lever op til denne, så vil du slide på din krop.

Men bare fordi noget virker logisk, så er det ikke nødvendigvis korrekt. Der findes nemlig ikke én korrekt kropsholdning og forskningen peger på at det er usandsynligt, at din kropsholdning er årsag til dine smerter.

Mange har dog en overbevisning om, at de bør "korrigere" deres skævheder før de kan komme deres smerter til livs. Det kan være at få fixet et øget lændesvej, en for flad lænd, indadroterede skuldre, at knæene falder ind osv. Men flere studier på området, som undersøger sammenhængen mellem holdningskorrigerende træning og smerter viser, at der ikke er en god sammenhæng [9].

Nielsen et. al lavede i 2014 et studie på løbere, hvor de undersøgte løbernes fodposition - om de var pronerede, neutrale eller supinerede - og sammenhængenen med smerte [10]. De fulgte løberne i et år, for at se om de løbere, der afveg fra den neutrale fodposition, var mere tilbøjelige til at få skader når de løb i en neutral løbesko. De fandt ingen forskel i forekomsten af skader blandt løberne.

Forskningen viser faktisk, at bestemte, gennemtestede og individuelle tilpassede løbesko ikke kan reducere forekomsten af løbeskader [11].

Det samme mønster ses andre steder på kroppen; at runde i øvre ryg, at have lændesvej, forskellig benlænde, runding i øvre ryg eller skæv hofte osv. - der er ikke god sammenhæng mellem, hvordan din kropsholdning er og om du oplever smerte.

Tanken om at der findes én perfekt kropsholdning eller én perfekt måde at sidde/stå/gå/løfte på, er på alle måder fuldstændig urealistisk og fagligt forældet. Det er klart, at hvis der er en bestemt position som gør ondt, så behøver du ikke insistere på at blive i den position på nuværende tidspunkt. Det kan det give mening, at ændre på positionen i en periode. Men tanken om at du skal finde ind i én bestemt kropsholdning og holde den, før du kan komme din smerter til livs, er ikke gavnlig eller nødvendig.

Måske har du selv eller nogen du kender oplevet en positiv effekt af korrektionstræning. Den positive effekt er ikke knyttet til selve forandringen af din kropsholdning, men virkningsmekanismen er i højere grad knyttet til det ganske basale element at du har gradvist eksponeret dig for bevægelse eller udfordring som har gjort dig mindre følsom over for denne.

For at opsummere fordele og det ulemper ved korrektionstræning, så er fordelene at korrektionstræning faktisk består af øvelser og træning, som gradvist kan gøres sværere. Du vil ikke opleve forbedringer i smerte, fordi du ændrer på din holdning, men du kan opleve positive effekter, fordi du bliver mindre følsom overfor bestemte positioner og øger din krops kapacitet samt tolerance.

Ulemperne ved korrektionstræning er, at den biomedicinske forklaringsmodel kan være hæmmende for din frie og naturlige bevægelse uden omtanke. “Hvis du ikke bevæger dig på den helt perfekte måde, så går du i stykker”. Den tankegang understøtter overbevisningen om, at kroppen er svag og skrøbelig, hvilket kan skabe frygt for skade, smerte og bevægelse. Den forståelse af kroppen kan være meget vedholdende og begrænse dig i mange år.

Hvad er alternativet så?

Hvordan behandler man smerter i moderne smertevidenskab?

Smertebehandling efter den biopsykosociale smertemodel kan bygges op på mange måder. En af de væsentligste punkter er, at skabe tryghed gennem at få en mere hensigtsmæssig forståelse for smerter. At vide at smerte ikke er lig med skade, at kende til kroppens alarmsystem, at kende til gradvis eksponering og vide at kroppen er stærk og tilpasningsdygtig.

At få en mere hensigtsmæssig forståelse af egne smerter kan give dig tryghed og bør også give dig konkrete værktøjer, der påvirker din adfærd, så du bruger din tid og energi på tiltag, der har en positiv og dokumenteret effekt.

Det kan være værdigfuldt at se på faktorer som kost, rygning, alkohol, stress, søvn og andre faktorer, du mener påvirker dig.

Som tidligere beskrevet; der er ikke én enkeltstående parameter, der kan garantere dig at blive smertefri, men der er en lang række af værktøjer og knapper, du med fordel kan skrue på.

Det betyder også at det faktisk ikke den store forskel, hvad du gør, så længe du gør noget. I den erkendelse ligger der en utrolig stor frihed, nysgerrighed og mulighed for at bruge energi på dét, der er vigtigt for dig og for en bevægelsesform, du synes er sjov.

Bevægelse skal ikke ses som rigtig og forkert eller skadelige og gavnlig, men derimod kan bevægelse ses som en adgangsbillet til at kunne udfordre dine begrænsende overbevisninger og frygt for bevægelse.

Som afsluttende bemærkning er det værd at nævne, at bare fordi der er mange faktorer, der har en indflydelse på din smerte, så betyder det ikke at du skal kaste dig over dem alle på én gang. Når du skal lave positive forandringer, så er tålmodighed og vedholdenhed vigtigt. Det kan derfor give mening, at starte med få tiltag af gangen og langsomt bygge på derefter.

Med den nye viden kan du kaste dig over genoptræningen på egen hånd og hvis du har brug for individuelt tilpasset hjælp, så er du altid velkommen til at kontakte os for at få et smerteforløb eller samarbejde med en personlig træner, der er opdateret på den nyeste smertevidenskab.

Du kan læse meget mere om smerter eller lytte til flere podcastepisoder af Stærk & Smertefri.

Lyt til episode 36

Du kan høre episode 36 i Apple Podcasts her.
Du kan høre episode 36 på Spotify her.
Du kan downloade episode 36 fra Libsyn her.

Se oversigten over alle episoder af podcasten her.

Du kan også streame episoden direkte her: