#10 Virtual reality (VR), smerte og fysioterapi Meget øvet

Jesper Aggergaard har været fysioterapeut og haft sin egen klinik siden 2008 og arbejder ud fra den moderne tankegang omkring smerter. Han har samarbejdet med kommuner og arbejdet med patienter med biopsykosociale udfordringer.

For to år siden gik han igang med at udvikle mulighederne for virtual reality i fysioterapi. Det var et urørt område og i 2017 kom den første version af software for genoptræning - Gonio VR, som havde fokus på skulder til at starte med, som senere har udviklet sig til flere dele af kroppen, patientuddannelse og smertehåndtering.

Vi snakker blandt andet om:

• Hvad er virtual reality?
• Hvordan kan virtual reality bruges i fysioterapi og smertebehandling?
• Motivation og compliance
• Bevægelsesdata og gamification
• Hvad er det virtual reality kan?
• VR i fremtiden

Hvad er virtual reality?

Du har sikkert set nogen, der har de store klassiske bokse af en brille på, som dækker størstedelen af dit ansigt og som sættes fast rundt om hovedet.

Brillerne drives af en telefon eller PC og kan være trådløs eller med ledning til PC. Fx kan du få dem, når du køber bestemte mobiltelefoner og de bruges især til underholdning som forlystelser (fx Dæmonen i Tivoli).

Her er det vigtigt at skelne mellem immersiv virtual reality, hvor dine øjne er helt dækkede og du har headset på, mens du i ikke-immersiv virtual reality blot ser en anden verden på fx en spilkonsol som Wii [1].

Når du får brillerne på, får du nye omgivelser. Det vil sige, at du ser noget andet end dine virkelige omgivelser.

Det betyder, at Jesper og hans team kan skræddersy omgivelserne og miljøet til hver enkelt patient.

De har blandt andet lavet virtual reality af den finske skov til demensramte på et plejehjem i Finland, der gerne ville give sine patienter muligheden til at opleve at de igen kunne bevæge sig i skoven og komme tilbage til noget genkendeligt.

Det kan altså hjælpe folk, der ikke har mulighed for at komme ud til at lave vedligeholdende træning i nogle mere spændende omgivelser. Fx kan der være fugle og dyr, og natur, de ellers ikke længere får opleve.

Udstyret de bruger kan meget præcist måle de bevægelser personen udfører. Fx range of motion (bevægeudslag), hvor meget fleksion har patienten i skulderen eller hvor hurtigt de kan løfte armen, når de starter vs. når de har trænet et stykke tid.

Derudover bruger de VAS-skala (visual analog scale) i forbindelse med range of motion-målinger til at måle smerter, altså hvor ondt patienten har på en skala fra 0 til 10 i en bestemt bevægelse eller position.

VR kan være med til at skabe et større univers for patienter, hvor genoptræning og uddannelse nemmere kan samles - og tages med hjem.

Motivation og compliance

Med VR kan behandlere nøjagtig se hvor patienten er nu, så de kan planlægge og tilpasse de øvelser og program hver enkelt skal lave fremadrettet og samtidig tracke deres udvikling.

Patienterne kan se deres progression på et dashboard hver gang de bliver målt. På den måde kan de selv kan se sine fremskridt og opleve fremgang.

Jesper forklarer at det skal være med til at de forhåbentligt forbliver motiveret til at fortsætte det gode arbejde. Motivationen er vigtig for compliance - evnen til at fortsætte og være vedholdende - hvilket er nøglen til succes, også for ældre mennesker.

Bevægelsesdata

Virtual reality giver også mulighed for at se hvorfor ting virker. Jesper og hans team indsamler store mængder bevægelsesdata, som kan sættes i system.

Det giver mulighed til at se mønstre og forudse hvad der vil ske, hvis man bevæger sig på en bestemt måde, i en given mængde osv. På den måde kan øvelser og bevægelser skaleres via algoritmer.

Virtual reality skal ikke erstatte fysioterapeutens arbejde, men gøre enkelte opgaver mere effektive, så terapeuten kan bruge sin tid, hvor den er mest værdifuld - fx i den mellemmenneskelig relation og kontakt samt kritiske kliniske beslutninger.

Et af de værktøjer, der bliver brugt, er en form for høretelefoner, der tracker patientens bevægelser og aktivitetsniveau derhjemme. Når patienten kommer til sin terapeut ligger al information allerede inde i deres system.

Gamification - genoptræning gennem spil

For at patienter skal blive ved med at lave deres genoptræning, er det vigtigt at den virtual reality eller de omgivelser, de oplever i deres genoptræning, er noget de godt kan lide.

Derfor laves det mere som en opgave eller et spil med pointscore, i stedet for en øvelse, der kan opleves som kedelig eller monoton. Igen er målet at patienten skal føle sig motiveret, her af at få en højere score eller gennemføre en opgave og at følge bevægelserne inden for det kalkulerede smertefri område.

De aktiviteter som normalt bliver anset som kedelige bliver altså skjult igennem gamification - at få det til at ligne et spil.

Jesper og hans team ønsker at udvikle virtual reality, der gør det mest mulig spændende for patienten. Derfor skal aktiviteterne udfordre dem en smule, så de skal efterstræbe bevægelser i grænsen af deres comfortzone.

Hvad er det virtual reality kan?

Først og fremmest kan VR være med til at skabe et større univers for patienter, hvor de kan samle både genoptræning og uddannelse, som de nemmere kan tage med hjem. Derudover kommer der stadig flere ideer til hvad VR kan bidrage til i forhold til smerter.

Forskere hos University of Washington har lavet virtual reality af et snelandskab, som skal distrahere patienter under behandlinger af brandskader, så det opleves mindre ubehageligt. De associationer hjernen får i VR-landskabet, giver en smertelindrende effekt. Læs mere om det her og her.

Ved University of Australia har de lavet et studie [2] i forhold til hvad der sker med smerteoplevelser når du ændrer den visomotoriske perception. Det vil sige hvor meget du tror at du bevæger dig baseret på hvad du ser. Hvis patienten troede at de lavede en lille bevægelse, var smerten mindre, end hvis de troede de lavet en større bevægelse. Egentlig var bevægelsen den samme, men via et par VR-briller kunne forskerne snyde patienten ved at justere størrelsen på den oplevede bevægelse.

Et andet lignende eksempel er et studie [3], hvor de gjorde brug af forstørrelsesglas, som viste, at smerterne i hånden blev forstærket af at hånden også så større ud. Men også omvendt, at hvis hånden blev set gennem et "formindskelsesglas", var smerten mindre. Jesper fortæller at man med VR nøjagtigt kan forstørre eller formindske en givet kropsdel.

Man kan også være i et virtuelt landskab sammen med andre og på den måde minimere afstand. Fx en patient, der bor langt fra sin behandler, kan trykke på en knap for at tilkalde sin behandler, så hun/han kan møde patienten i VR. For behandlere er det en måde at hjælpe patienterne på, også når de ikke er i klinikken.

I gamle dage snakkede man om en “global village”, og den virtuelle tilstedeværelse vil kun øge den følelse. Jesper nævner Facebook-spaces, og VR-chat og telemedicin som indeholder store muligheder for fremtiden.

Hvad siger litteraturen om virtual reality?

Litteraturen har fokus på motivation, distraktion, indlevelse i oplevelsen af den virtuelle verden og den smertedæmpende effekt.

Nogle oplever cybersickness - dvs. at man kan blive køresyg fordi billederne bevæger sig så hurtigt i VR. Når man rent fysisk ikke bevæger sig, men billederne man ser gør, så sker det noget i det vestibulære system, der kan føre til ubehag.

I dag er VR-teknologien dog forbedret og der er færre, der får det dårligt i form af svimmelhed og kvalme. Det er stort set kun dem, der har en tendens til at opleve det i forvejen, der kan komme til at få det dårligt.

Samlet set er der noget dokumentation for at VR kan være med til at reducere akutte smerter igennem distraktion- og feedback-elementer, og til en vis grad noget for at det kan hjælpe med længerevarende smerter.

Man kan også spekulere på om forskellige landskab og oplevelser som, fx at komme på stranden, kunne være en form for VR-mindfulness eller vejrtrækningsteknik. Altså ikke så meget bevægelse, men at det handler om at få en form for parasympatisk aktivering (beroligelse, afslapning etc.).

Jesper fortæller at der allerede findes en række VR-apps, der tilbyder oplevelser som fokuserer på mindfulness og vejrtrækning.

VR i fremtiden

Jesper mener at det telemedicinske perspektiv er meget interessant og sandsynligvis vil være meget vigtigt for at behandlere kan være der mere for deres patienter.

Udviklingen af AI (artificial intelligence) er også interessant for behandlere og trænere. Blandt andet kan nogle systemer allerede se og analysere bevægelser mere præcist og hurtigere end et menneske kan.

Man skal også holde være opmærksom på forskellen mellem augmented reality vs. virtual reality. Hvor det første indebærer at et virtuelt objekt dukker op i den virkelige verden (AR), indebærer det sidste at den virkelige verden bliver lukket ude og et nyt virtuelt rum skabes (VR).

Der er nogle udfordringer vedrørende VR i fremtiden. En udfordring er omkring det “biomekanik-uddannende aspekt” ved VR, altså hvis man udelukkende underviser patienten i det biomekaniske, der sker i deres krop fx ved et indgreb, kan det være med til at skabe frygt.

Fra litteraturen ved vi at patientuddannelse i højere grad bør have fokus på fx smertebiologien, at kroppen heler og det positive ved det, hvordan nervesystemet tilpasser sig, mekanismerne bag smerter, at smerte og skade ikke er det samme, det multifaktuelle omkring smerter og det der kan være med til at øge deres self-efficacy (tiltroen til egne evner) og hvad de selv kan gøre i den situation de er i.

En anden udfordring ligger i ønsket om at effektivisere behandling. Hvad så med den mellemmenneskelige relation? Kan man alligevel hjælpe hele mennesket som et økosystem? I fremtiden vil det derfor blive spændende at se hvordan man kan bevare den fulde biopsykosociale tilgang også ved brug af teknologi som virtual reality.

En tredje udfordring er omkring de praktiske krav dagens trådløse VR-teknologi sætter i forhold til radiosignaler, elektromagnetiske signaler og mobilsignaler. Det bliver meget let forstyrret af andre signaler og gør at du taber tracking. Derfor skal du være i et rum mest muligt beskyttet fra WiFi-signaler. Jesper fortæller at han ønsker at der kom flere trådløse løsninger i fremtiden, der virker uanset hvor du er.

Derudover fortæller han at der er brug for nye løsninger, der vejer mindst muligt, sådan man ikke skal gå rundt og bære tunge briller. Der vil også være brug for stemmegenkendelse og forbedret gesture control - at man i større grad kan interagere med VR med hændene på en forfinet måde.

Vil du gerne prøve VR?

Der kommer flere og flere udbydere af VR-oplevelser både inden underholdning, behandling og læring. Der er blandt andet Limitless ved Nørreport og nogle fysioterapeuter er i gang med at bruge det i spejlterapi.

En kommende mulighed er brug af VR for fysioterapistuderende med både augmented og virtual reality i forbindelse med anatomilære, men det er stadig under udvikling.

Lyt til episoden om virtual reality i fysioterapi

Du kan høre episode 10 i Apple Podcasts her.
Du kan høre episode 10 på Spotify her.
Du kan downloade episode 10 fra Libsyn her.

Se oversigten over alle episoder af podcasten her.

Du kan også streame episoden direkte her: