#5 Hvorfor det er så svært at behandle smerter Meget øvet

Behandling af smerter er en branche med stor forskellighed i udbuddet. Det kan gøre det svært at vide hvor du skal gå hen, hvis du har ondt og hvad du kan forvente.

Som samfund er vores smerteforståelse i høj grad forældet og omgærdet af myter. Vi sidder fast i en forståelse, der stammer tilbage fra midten af 1600-tallet, mens litteraturen igennem de sidste godt 30+ år har peget i en mere nuanceret retning.

Vores forståelse af smerter påvirker vores smertehåndtering negativt og resulterer ofte i at vi søger quickfixes, som vi håber hurtigt kan forandre vores tilstand, så vi kan leve livet videre som vi vil uden at ændre noget nævneværdigt. Spørgsmålet er om det er realistisk.

Sandsynligvis er det netop en af de ting vi som samfund gør forkert, som resulterer i et stigende antal patienter med kroniske smerter.

I denne episode har jeg besøg af Morten Svane og vi taler blandt andet om:

• Hvordan Mortens oplevelser med hjernerystelse minder om hvad mange smertepatienter gennemgår.
• Langt de fleste som får ondt får det bedre (også uden behandling), mens omkring 15-20% fortsat har ondt 3 måneder efter – hvorfor er endnu ikke fuldstændig klart i litteraturen.
• Der findes ikke én gylden standard af behandling, som virker for alle, hvilket kan resultere i modstridende råd, gøre det svært at vælge vejen videre og afmagt.
• Vi hører og lægger mest mærke til de meget negative eller positive historier – worst and best cases – om enkelte personers oplevelse, hvilket misrepræsenterer dine muligheder, når du har ondt.
• Dine forventninger påvirker effekten – placebo kender du måske som den positive påvirkning, mens nocebo er den negative. Derfor er dine overbevisninger essentielle.
• Frygt for skade og smerte kan gøre, at du bevæger dig markant mindre og det dekonditionerer dig – du kommer i dårligere form.
• At vejen til at få magten tilbage går gennem gradvis eksponering og dosering, så du kan forbedre din situation.
• Det problematiske i at blive afhængig af en behandler, hvor du skal komme til både tjek og gentagne unødvendige behandlinger.
• Hvorfor det er vigtigt at forstå mekanismerne bag hvorfor en behandlingsmetode virker, så den positive effekt kan optimeres og den negative bivirkning minimeres.

Morten har været igennem en del forskellig behandling især efter at have haft smerter i skuldrene, hvor han blev henvist til en kiropraktor, der manipulerede hans nakke. Dette hjalp på hans skuldersmerter, men resulterede til gengæld i stærke nakkesmerter som varede ved i lang tid.

Morten fik for to år siden en hjernerystelse, hvilket afledte en lang række problemer, forfejlede behandlinger, uholdbare strategier og et forandret syn på ham selv baseret på frygt (som han i øvrigt har skrevet uddybende om her).

Hvad er fysioterapi, kiropraktik og osteopati?

Alle behandlingsmetoder er forskellige selvom der er mange overlap, men selv de mere veletablerede og offentligt autoriserede behandlingsformer som fysioterapi, kiropraktik og osteopati har på flere områder relativt begrænset evidens bag mange af behandlingstiltagene.

Der bør være flere ligheder end forskelligheder i hvordan en fysioterapeut, kiropraktor og osteopat arbejder, men alligevel er der nogle gange en næsten dogmatisk kamp mellem fagene. De har naturligvis forskellig historisk baggrund og udvikling, men arbejder inden for samme felt.

Det kan være svært overhovedet at definere hvad fysioterapi, kiropraktik og osteopati dækker over fordi det kan indeholde så mange forskellige former for behandling og modaliteter.

Vi ved mere end vi nogensinde har gjort om smerter, men vi ved ikke alt og når omkring 25% af alle voksne i de vestlige samfund har kroniske smerter (smerter over 3 måneder), så er det tydeligt, at vi ikke har luret den.

Alternativ behandling

Der dukker mange nye former for alternativ behandling dukker op. De bliver ofte spredt gennem personlige historier og anekdoter baseret på positive oplevelser fra enkeltpersoner. Problemet er, at individuelle oplevelser gør det svært at være opmærksom på de mange faktorer som påvirker resultatet af en behandling.

Det er samtidig svært at snakke evidens i behandlingen af smerter, når følelser er i spil og mange kan blive decideret sure hvis ”deres” behandlingsform udfordres fx akupunktur, som er enormt velundersøgt gennem tusindvis af studier og ikke ser ud til at have større effekt end placebo upåagtet af hvor du sætter nålen og selv hvis nålen ikke går gennem huden [1-2].

Jeg er ligeglad med evidens, bare det virker for mig. Mange mennesker

Nogle gange kan folk føle at de får frataget deres oplevelse og det er selvfølgelig ikke hensigtsmæssigt. Oplevelsen er altid ægte, men spørgsmålet er hvorfor opnår man får netop den oplevelse – hvad var mekanismerne bag og det kan godt diskuteres.

Kontekstuelle effekter af behandling

I forskningen taler man om kontekstuelle effekter og påvirkninger i en behandlingskontekst og nogle mener at op mod halvdelen af effekten i en behandling mod smerter kommer fra konteksten [3].

Forklaringsmodellen for effekten i behandling er en betydningsfuld for forståelsen og udviklingen. Har du tænkt på at fx relationen til behandleren (ofte kaldet terapeutisk alliance, behandlerens ry, alt det du har læst og hørt på forhånd, alle de behandlinger du tidligere selv har fået, de tanker du har om kroppen og smerter, hvilken musik der spilles i klinikken, hvordan der dufter, hvordan er stemningen osv. påvirker effekten af behandlingen?

Spørgsmålet ”Hvorfor virkede den behandling, jeg har været til?” kan være svært at diskutere fordi det er så komplekst, men at vi som mennesker ubevidst forsøger at simplificere verden omkring os. Det er svært for vores hjerner at forstå de mange komplekse nuancer på samme tid. Det er simplere at pege på én faktor som årsag til smerter, find fejlen, fix den, hav det godt igen, men det er sjældent så simpelt med smerter.

Det er lidt på samme måde som med en slankekur – virkede LCHF (low carb, high fat) fordi kulhydrater er farlige og fedende eller fordi du kom i kalorieunderskud? I befolkningen er svaret nok uklart, mens det i forskningen er ganske klart pga. kalorieunderskuddet.

Mange gange tror, at når dippedutten (”fejlen”) er fundet, så ved vi hvilken behandling der skal til. Det er en logisk følgevirkning, at hvis A er fundet, så kan vi gå videre til B som giver resultat C osv. Men det er bare ikke altid sådan med længerevarende smerter.

Samtidig er længerevarende smerter et sårbart problem, hvor det kan være svært at være rolig og rationel omkring mulige løsninger. Smerterne hæmmer dig i hverdagen, giver et stærkt ønske om forandring og vi er derfor stærkt motiverede for at finde en løsning og tro på det, vi bliver præsenteret for.

Nogle gange kan det godt virke som om, at der bliver peget fingre af alternative behandlere. Men de fleste, som prøver alternative behandlere, har allerede været igennem det etablerede behandlingssystem med fx fysioterapeuter, kiropraktorer og osteopater. Uden den ønskede effekt.

Ingen behandler kan hjælpe alle – heller ikke mig.

Mortens smerter og behandling

Morten fik problemer med nakken tilbage i 2008, da han trænede i The Gym, et privat træningscenter for folk, der gik meget op i træning. Han fik hold i nakken under en træning og begyndte at få ondt i begge skuldre. En dunkende smerte, som gjorde at han gik til lægen og fik en henvisning.

Han var til neurolog for at få en udredning, han kunne ikke dreje hovedet til siden svaret var, at det var et ”hold i nakken”, så anbefalingen var at gå til kiropraktor. Det første kiropraktoren gjorde var at knække nakken uden Morten vidste det og var forberedt. Det overraskede ham meget, gjorde ham bange og vred – der manglede informeret samtykke.

Den næste kiropraktor virkede enormt overbevisende og autoritær - som om hun har styr på sit game. Morten er meget motiveret for at tro, at hun kunne fikse hans problemer fordi træning var en stor del af hans identitet. Han kunne ikke træne på det tidspunkt fordi det gjorde for ondt.

Ligesom den første kiropraktor tog hun fat i Mortens nakke og knækkede den til begge sider uden nogen som helst opvarmning eller forberedelse, mens han slappede af i nakken. Til hans store overraskelse gik smerterne i skuldrene faktisk stort set øjeblikkeligt væk.

Men så begyndte hans nakke at gøre ondt og 1-2 timer senere gjorde det meget ondt. Derefter blev det værre og værre, han kunne ikke sove, tog smertestillende dagligt og det gjorde virkelig ondt.

Til efterfølgende behandlinger forklarede hun, at der var sket noget i nakken, at nu var der begyndt at komme blodgennemstrømning i nakken igen og derfor var det naturligt at muskulaturen blev øm. Men Morten var ikke øm – han havde store smerter.

Morten fik med andre ord det man kalder en iatrogenesisk effekt, altså en negativ effekt ud af den modtagne behandling som egentlig skulle hjælpe. Det var manipulation af nakken som førte til utilsigtede negativt resultat.

Smerterne forhindrede ham i at træne, han havde generelt nedsat velvære og nåede at prøve akupunktur, manuel terapi, kraniosakralterapi og fysioterapi uden ønsket effekt. Han blev flere gange anbefalet at komme til tjek et par gange om året, selvom han ikke fik den ønskede effekt for at blive korrigeret og nakken ”sat på plads”.

Men hele tanken om korrigerende øvelser og behandling, at rette måden vi bevæger os på, at man har ondt, fordi man er svag, skæv, overaktiv, ubalanceret osv. er forældet.

Smerter som handlingssignal

Smerter er en almindelig menneskelig oplevelse, som kan hjælpe dig med at blive opmærksom på noget i kroppen, eller i livet, som du bør være opmærksom på – måske forandre eller gøre noget anderledes.

Hvis jeg vrikker rundt på min ankel, så er det hensigtsmæssigt, at det gør ondt, så jeg ikke kan løbe 10 km i aften. Det bør gøre ondt, så jeg hviler lidt mere end normalt. Den længerevarende smerte over 3 måneder eller når heling af en eventuel skade er foregået, hjælper ikke på noget.

Samtidig bliver det svært at navigere i smerterne, når du får mange modstridende informationer og er utryg. En behandler sagde til Morten: ”Du træner stadigvæk? Du skal stoppe med det samme. Det må du slet ikke gøre.” og en anden ”Du må ikke dreje hovedet – du skal bevæge hele kroppen”, hvilket selvfølgelig gjorde ham meget bange. ”Åh, det kan være, at jeg har gjort noget forkert. Har jeg gjort skaden værre?”.

Derefter holdt han fuldstændig fri fra træningen i en måned. Men det eneste, der skete, var ingenting. Det blev hverken værre eller bedre – men han var nu mere inaktiv og mere miserabel som følge af, at han ikke bevægede sig.

Træning var en stor del af hans identitet og mange venskaber var bundet op på at han kom i træningscenteret 5-6 gange om ugen.

Beskyttelse er godt, men overbeskyttelse hjælper dig ikke videre.

Kombineret med destruktive narrativer, Morten havde taget til sig fra andre, der havde delt deres erfaringer i communities online, om dystre fremtidsudsigter og efter en opblusning af smerterne, endte Morten i en negativ spiral. Han havde konstant mørklægningsgardiner trukket for derhjemme, gik med ørepropper og solbriller indenfor, havde høreværn på og sov dårligt (hvilket stressede ham fordi han ved hvor vigtig søvn er. Alt lys var pludseligt meget skarpt og alle lyde høje, sociale sammenhænge var ulidelige pga. støj og folks stemmer var meget høje. Pludseligt var det meget frustrerende at være mange steder, fordi han blev dårlig af det.

Vendepunktet blev at møde en fysioterapeut, som fortalte, at der var ikke evidens for, at skærmarbejde nødvendigvis var farligt, når man havde hjernerystelse, at man skal konditionere sig selv gennem gradvist at udfordre sig selv og vænne sig af med de fastholdende overbeskyttende strategier og gøre nogle af de ting, man er blevet bange for. Det gav Morten magten tilbage og kaldes gradvis ekspoering.

Vær skeptisk

Være skeptisk overfor behandling og overvej om din tid, energi og penge kunne være bedre brugt på noget andet? Har du brug for at nogen gør noget på dig på en briks, at du selv bliver involveret i noget træning, en beroligende samtale, en grundig undersøgelse osv. – og hold det op imod hvad du allerede har prøvet.

To vigtige grunde til at forstå og være skeptisk overfor hvorfor en behandling virker er, så kan vi optimere den positive effekt og gøre behandlingen endnu bedre – og samtidig minimere den negative effekt fx hvis forklaringerne giver dig et indtryk af, at din krop er skrøbelig, så er der efterhånden god dokumentation for at udelukkende biomekaniske forklaringer kan skabe frygt og angst om smerter og at bruge kroppen [4-5].

For behandleren kan der opstå en slags confirmation bias, hvor man ubevidst altid kan finde en årsag fordi man undersøger patienten ud fra den metode, som man er blevet undervist i. Patienten skal med andre ord passe ind i behandlingens ramme – i stedet for omvendt. Der er ydmyghed vigtigt, da der ofte ikke er én god forklarende årsag til længerevarende smerter, for rygsmerter fx under 10% af tiden.

De fleste behandlere har gode intentioner, men nogle kommer ubevidst til at sælge varm luft med skræmmeretorik – og det er ingen patienter tjent med.

Hvad kan du selv gøre når du har ondt?

Vi opfordrer til, at du overvejer, hvad er din aktive rolle? Skal du selv gøre noget, skal du lave øvelser? Hvis ja, hvorfor skal du lave netop de øvelser? Giver det overhovedet mening, at lave de øvelser og er de udfordrende? Husk på den interne validering – hvordan føles det, når du gør disse ting? Selv hvis du får besked på at gøre noget bestemt, så overvej om det er det rigtige for dig, hvis det føles dårligt.

Bliver du mere tryg? Ser du flere muligheder for, hvad du kan gøre, hvis du skal se en måned eller tre måneder frem? Kan du forestille dig, at du har det bedre hvis du fortsætter med det du gør nu om en måned eller tre måneder? Hvis ikke, så har du måske et problem i den behandling, du er i gang med.

Det kan være skelsættende at blive opmærksom på, hvilken indflydelse dit mindset kan have på dine oplevelser af smerter, dit velvære og velbefindende. Vær opmærksom på dine narrativer – historier om situationen, kroppen og smerter.

Det er vigtigt at huske på, at alle de oplevelser, du har, også når du har ondt, er reelle. Du kan ikke bilde dig selv ind, at du har ondt. Så det kan ikke diskuteres om nogen har ondt, men vi kan diskutere, hvorfor har du ondt. Deri kan narrativerne, utrygheden og frygten, som kan skabes spille en stor rolle.

Vær skeptisk og stil spørgsmålstegn, så du bruger din energi bedst muligt.

Husk på, at du altid kan få det bedre og der er mange faktorer, du kan påvirke - hør om vores prioritering af de 30 vigtigste faktorer om smerter.

Du kan også få vores hjælp til individualiseret smertebehandling i København.

Lyt til episoden

Du kan høre episode 5 i Apple Podcasts her.
Du kan høre episode 5 på Spotify her.
Du kan downloade episode 5 fra Libsyn her.

Se oversigten over alle episoder af podcasten her.

Du kan også streame episoden direkte her: