#25 Flere og flere har ondt - hvad gør vi forkert? Meget øvet

Artiklen “Global Burden of Disease Study 2017” fra Lancet viser at rygsmerter er den primære årsag til hvor mange år mennesker lever med nedsat funktion i store dele af verden. Antallet af mennesker med kroniske smerter er stigende og omkostninger til behandling af smerter er også stigende. Det har store omkostninger både for individet og samfundet, men alligevel bliver der leveret meget behandling af lav kvalitet i modstrid med hvad videnskaben og guidelines peger i retning af. Hvad gør vi forkert som samfund og sundhedssystem?
Som samfund bruger vi flere penge end nogensinde før på behandling af smerter, men alligevel er antallet er patienter med kroniske smerter stigende - hvorfor?

Tags:

Morten Høgh er en af dem i Danmark, der ved allermest om smerter, smertefysiologi og behandling af smerter - og sammen dykker vi ned i dette komplekse emne.

Morten Høgh er uddannet fysioterapeut, har en MSc i Pain Science and Society fra King's College i London og har netop afsluttet en PhD i smertevidenskab på Center for Neuroplasticitet og Smerte (CNAP) ved Aalborg Universitet. Han driver Videnomsmerter.dk og anser sig selv primært som kliniker med stor motivation og interesse i arbejdet med smerte ud fra et ønske om at klæde klinikerne bedre på til gavn for patienterne.

Den væsentlig forståelse fra de seneste års forskning er ifølge Morten at vi kan behandle smerteoplevelser selvom vi ikke kan se dem på kroppen eller scanninger. Mange mennesker har gennem årene følt sig unormale og stigmatiseret fordi undersøgelser af dem ikke har vist strukturelle skader på kroppen og de derfor har fået besked om at intet er galt. Men det er der - blot ikke strukturelt - de har nemlig store smerter. Det er for nogle gjort til en problematik som foregår i hovedet - som om smerte er noget man kan bilde sig ind (det kan man ikke) og for nogle forstået som en slags psykisk lidelse.

En scanning kan ikke vise smerte - den kan udelukkende viser anatomi og struktur.

I dag er det alment videnskabeligt accepteret at du kan opleve smerter uden at have en skade og at du omvendt kan have en skade uden at have smerter. Det er sandsynligvis fordi flere og flere begynder at forstå kompleksiteten af mekanismerne bag smerter.

Omkring hver femte voksne dansker har kroniske smerter - dvs. smerter, der har varet i mere end 3 måneder (det betyder ikke for evigt) - og mange kommer i omfattende behandling for det. For en voksende gruppe desværre uden den ønskede effekt.

I episoden snakker vi blandt andet om:

  • Udviklingen i omfanget af kroniske smerter i Danmark og globalt - hvad er det vi gør forkert?
  • Hvordan vores forståelse af smerter har udviklet sig historisk - hvad ved vi i dag?
  • Hvad vores forståelse af smerter betyder for hvordan vi behandler smerter.
  • At kroniske smerter er blevet en diagnose i ICD-11 - og hvilken betydning det har.
  • De 11 vigtigste fokuspunkter i behandling af smerter baseret på best practice guidelines fra 2019.

Hvis du er helt ny ift. området smertevidenskab, vil jeg anbefale at du læser en lille smule omkring smerter inden du læser videre fx 7 ting du bør vide om smertevidenskab eller Hvad er smerter?.

Antallet af mennesker med kroniske smerter er stigende: hvad gør vi forkert?

Omfanget af smertepatienter i samfundet bliver større. Antallet af mennesker med kroniske smerter er stigende og det koster samfundet enorme summer. Hvordan kan det være at vi bruger flere penge, men stadig flere har ondt? Hvad er det vi gør forkert som samfund? Og hvad gør vi forkert som sundhedssystem?

I mange år har vi kigget for meget på kroppen og for lidt på mennesket - både i uddannelse af sundhedsprofessionelle og i den kliniske praksis. De fleste lever med en forståelse af smerter, som stammer tilbage fra 1600-tallet, hvor den franske filosof Rene Descartés på dualistisk vis dikterede at når en kropsdel gør ondt, så er der en skade - og omvendt hvis der er en skade, så gør det ondt.

Med denne forståelse var der endda en god sammenhæng mellem en smertes intensitet og en skades størrelse. Problemet med denne forståelse er blot at smerte slet ikke er så simpelt.

Mange leder desværre stadig efter disse reduktionistiske løsninger på noget som er så komplekst at vi ikke engang helt forstår problemets omfang. Hvis vi ikke kan definere problemerne, hvordan skal vi så finde løsningerne? Løsningerne bliver nødt til at være pragmatiske og handle om hver enkelt patient.

For mange behandlere er det svært at kombinere en evidensbaseret og pragmatisk tilgang. Én grund kan være at de ikke har lært det i sin (videre)uddannelse, en anden grund kan være at de ikke føler at de har tid og en tredje grund kan være at patienten forventer noget andet fx manuel behandling og at blive “fikset”.

Overordnet er vi nødt til at forstå smerter som fænomen. Især fordi videnskaben peger i en helt anden retning end vi som samfund generelt bliver tillært. Anatomiske forskelligheder og biomekaniske betragtninger anses af mange desværre fortsat som primært omdrejningspunkt for smerter. Men med de problemer vi forsøger at løse, er det en forældet model at anskue problemet fra - for med kroniske smerter slår forklaringer baseret udelukkende på strukturer ikke til.

To mennesker, der strukturelt ser ens ud på røntgenbillede - fx diskusprolaps - kan have det helt forskelligt fx den ene har smerter og den anden er smertefri. Omvendt kan to mennesker, der ser forskellige ud på røntgenbillede - fx grad af slidgigt - have det på nøjagtigt samme måde. Der er ikke en facit eller lineær sammenhæng mellem det strukturelle og det vi oplever.

Heri ligger en del af udfordringen fordi det primære problem ofte er oplevelsen - smerte og begrænsninger - mens jagten på løsningen ligger i strukturerne. Det sætter os i et dilemma vi forsøger at forstå, men referencerammen, som vi forsøger at forstå problematikken med, kan ikke forklare det.

Med andre ord er der behov for at forstå kompleksiteten i smerter. Det i sig selv kan næppe løse hele problemet, men det ville afhjælpe meget frustration i jagten på forklaringer. Teorierne for at forstå kompleksiteten er andre end de biomekaniske, som tidligere har hersket. Pilen peger i højere grad mod smerte- og neurovidenskab.

Måden vi forstår smerter har afgørende betydning for hvordan vi behandler med smerter.

Hvordan har forståelsen af smerter udviklet sig gennem historien?

Gennem de sidste 300 år er smerte blevet anset som noget fysisk i kroppen og anatomi derfor som værende essentiel - og det er forsat den herskende forståelse i den brede befolkning. Siden 1960’erne har det psykiske element været velkendt i videnskaben, men har ikke vundet indpas bredt.

Læs mere om nogle af mekanismerne bag smerter

Patrick David Wall (1925-2001) var en af verdens førende forskere indenfor neurologi og blev beskrevet som “verdens førende ekspert i smerter”. Han mente at hvis du skulle være smerteforsker, så skulle du også være kliniker - altså have patienter netop på grund af kompleksiteten. Han har været supervisor for flere af de største smerteforskere i dag - inklusive Clifford J. Woolf, professor i neurologi og neurobiologi ved Harvard Medical School.

På baggrund af Wall’s arbejde er neurovidenskab i dag den fælles overordnede paraply, der dækker over al smerteforskning - fra kognitiv videnskab til videnskab omkring nervesystemet. Tidligere var det fokus på nervesystemet og såkaldt nociception (beskyttelsessignaler), der drev forskningen. De tidlige studier gik på at dissekere nerver og fx prøve at forstå receptorkomplekser, men det lykkedes kun indtil man nåede op til hjernen. I dag er forskerne derfor blevet bedre til at kombinere de forskellige områder og især at forene det fysiske, psykiske og sociale.

Nociception kan anses som en fare- eller beskyttelsessignaler, der hele tiden kommer fra forskellige kropsdele op til hjernen. Der kan dog være nociception uden at du nødvendigvis oplever smerter - og vi kan have smerte uden nociception. På netop dette punkt mangler vi fortsat grundlæggende forståelse for hvordan og hvorfor hjernen konkluderer som den gør - og dermed resulterer i produktion af smerte eller ej.

Fysioterapeuter forsøger i disse år at inkludere psykologiske faktorer i behandlingen, mens psykologer omvendt forsøger at inkludere kroppen mere. Måske en slags fysiopsykolog ville være en idé?

Selv om der er mange elementer, som ikke er godt forstået i litteraturen, er det vigtig at kommunikationen mellem behandler og patient kommer i fokus i behandlingen af smerter. Fysioterapeuter, behandlere og trænere har brug for (videre)uddannelse i betydningen af dette og hvordan det kan påvirke patienter.

At have en menneskelig og empatisk samtale i øjenhøjde, lytte, fremhæve klientens egen indre motivation og skabe tryghed er essentielle elementer i moderne behandling af smerter.

Kronisk smerte som diagnose i ICD-11

I 2019 er kroniske smerter blevet en diagnose i ICD-11 (International Classification of Diseases 11th Revision). Det nye er at du helt eksplicit kan “fejle” at have ondt. Der er to overordnede kategorier; chronic primary and secondary musculoskeletal pain.

  1. Primære kroniske smerter kan variere på en skala. Den ene ende af skalaen kendetegnes af udbredte smerter. Det vil sige at du har ondt i hele kroppen, dog ikke på samme tid, men skifte i forskellige kropsdele. I den anden ende af skalaen er der mere lokale smerter fx ondt i nakken, akillessenen, albuen, ryggen etc. Hvis du har haft ondt i mere end tre måneder og det påvirker din daglige og sociale aktivitet og der ikke er andre bedre forklaringer, vil det per i dag defineres som primære kroniske smerter.

  2. Sekundære kroniske smerter er fx hvis patienten er udbredt for artrose (slidgigt) i knæet og også har ondt i knæet samt muligvis andre steder. Andre eksempler er smerter efter cancer, skader, operationer etc. Her er smerterne som diagnose altså sekundære til den primære diagnose, der anses som forklarende.

Fordelen ved denne opdeling er, at det gør det tydeligere hvordan behandling kan foregå. Primære kroniske smerter indebærer at der ikke kan identificeres noget galt eller at det, der var galt er helet. Og så er det vigtigt ikke at behandle situationen som var der en skade.

Når det stadig gør ondt uden at der er en identificerbar årsager, tænker mange at der er en overbelastning eller en lignende lokal tilstand fordi det gør ondt i et specifikt område. Men hvis der ikke er noget påviseligt galt i området, hvor du har ondt, så er smerter det primære problem, ikke en skade - og dermed kan du tillade dig at tilgå behandlingen anderledes.

Vi skal stoppe med at behandle patienter, når det vi tror er galt, er helet. Morten Høgh

Som sundhedssystemet er i dag går der ofte (for) lang tid fra patienten får smerter til behandleren tager initiativ til at undersøge om det primært er et smerteproblem. En helende tilgang kan fastholde behandleren i et biomekanisk fokus og at der er noget galt i kroppen selvom der ikke er det. Det giver derfor bedre mening med en tilgang, der indebærer at behandleren hjælper patienten med at justere og håndtere de faktorer i livet, der kan påvirke smerter fx socialt liv, frygt, stress, søvn og bevægelse (eller mangel på samme).

Mange bliver bange når de hører betegnelsen kroniske smerter. Det kan lyde som noget, der aldrig forsvinder og derfor taget håbet fra en. Derfor anbefaler vi at bruge betegnelsen længerevarende smerter eller stædige smerter i stedet. Den faglige definition af kroniske smerter er, at patienten har haft smerter i mere end tre måneder, dvs. absolut ikke en livslang dom, som mange desværre tolker det som.

Ordet kronisk kan for mange virke skræmmende, men "kroniske smerter" betyder bare at smerterne har været der i mere end tre måneder.

Patienter med kroniske smerter oplever at blive stigmatiseret på samme måde som eksempelvis overvægtige. Når der ikke kan findes nogle strukturel årsag, så er det vel bare noget som personen bilder sig ind for at undgå at arbejde - og så kan det vel ikke være så slemt, hvis de står og griner mens de snakker med deres venner. Sådanne tanker er der desværre flere smertepatienter, som bliver mødt med.

At omfavne det hele menneske

Videnskaben er klar på at en biomekanisk tilgang kun har begrænset effekt i at hjælpe mennesker ud af langvarige smerteproblematikker og at den biopsykosociale tilgang er den bedste mulighed - eller mindst dårlige - mulighed vi har. For mange behandlere er det en udfordring at adressere den psykosociale del fordi de ikke føler sig klædt på til det, de føler ikke det er deres opgave og de har for kort tid i sessionerne.

Et første skridt kan være at stille flere spørgsmål og få patienten til at fortælle mere om sine oplevelser, sit liv og de ting, der påvirker dem. Ikke kun smerten, men også alt det smerten påvirker. Derefter handler det om hvordan du som behandler bruger den viden. Sundhedsprofesionelle skal være bedre til at forstå hvad patienten oplever og hvad der driver ham eller hende.

Hvilke udfordringer er det smerterne giver? Hvor kan vi justere dagligdagen? Hvad er det nemmeste at ændre på? Hvad vil gøre deres liv nemmere? Faktorer, der påvirker vores liv og velvære som mennesker, kan også påvirke smerterne. Hvad med elementer som patientens:

  • overbevisninger om smerte
  • følelsesliv
  • robusthed
  • sociale liv
  • fysik
  • livsstil
  • søvn
  • medicin

Den australske fysioterapeut og en af de førende forskere indenfor smertevidenskab, Peter O’Sullivan, starter alle hans anamneser med åbent at sige til patienten “Tell me your story.” Det handler om hele mennesket - vores historie og erfaringer, der alle ligger til grund for hvordan vi tackler livet og dét påvirker hjernens fortolkning af vores livssituation og "behovet" for smerte.

Mange patienter søger en socialt acceptabel forklaringsmodel for deres smerter som de kan forklare til deres ægtefælle, familie, børn, venner og kolleger. Det er også derfor mange både behandlere og patienter vælger en biomekanisk forklaring - fordi det er nemmere at forstå for modtageren. For det er vi vant til og opdraget til. Hvordan skal folk omkring dig forstå at det sandsynligvis er en kombination af mange forskellige faktorer og stressfaktorer i dit liv eller de traumer du har været udsat for som stadigvæk findes i kroppen?

Tæt på alle mennesker har eller vil opleve smerter i løbet af deres liv, men 80 % har aldrig haft kroniske smerter. Langt størstedelen af os tror dog at kroniske smerter føles ligesom de kortvarige smerter vi har - men det gør de ikke. Forbigående smerter kan føles som en stor forhindring mens de er der, men de forsvinder igen. Det betyder at de ikke dræner dig på samme måde, ikke påvirker din psyke og dit liv i sin helhed.

Hvad er vigtigt at fokusere på i behandlingen af smerter?

I et studie fra 2019 beskriver Lin et al. 11 konkrete best practice anbefalinger til behandling af længerevarende muskuloskeletale smerter. De er som følger:

1. Behandlingen bør være patientcentreret

Du bør tage udgangspunkt i at patienten er eksperten, men at du har noget viden som kan gøre dem endnu bedre til at håndtere deres smerter. Det er fint at være vidende og være en god rådgiver hvis patienten har mange spørgsmål, men du skal ikke være den drivende kraft. Du skal ikke prøve at sælge en løsning, men sammen med patienten udforske hvilke muligheder der er og hvad de gerne vil arbejde på.

Du skal ikke give ordre eller bestemme strategien for patienten, men lytte og være et empatisk menneske. Derfor er den den motiverende samtale et godt værktøj for behandlere, der ønsker en klientcentreret tilgang til arbejdet adfærdsforandring fordi det understreger patientens autonomi og vigtigheden af den terapeutiske alliance - partnerskabet.

Tjek podcast-episode #23 om den motiverende samtale med Peter Brolund.

2. Screen for røde flag

Et rødt flag er en alvorlig patologi eller sygdom. Eksempler er hvis patienten ikke kan mærke begge ben, har føleforstyrrelser i hofte- og bækkenområdet, gør i bukserne eller det stråler i begge ben (ikke kun det ene). Et rødt flag kan også være en mistanke om nerveskade, fraktur, kræft eller blodprop.

Som behandler skal du i tilfælde af at finde et rødt flag straks henvise patienten til rette instans. Du kan godt screene for røde flag, men desværre ikke altid finde dem. Hvis du ikke finder røde flag betyder det ikke at der ikke er smerter eller noget galt. Derfor er det vigtig at undersøge grundigt selvom røde flag er sjældne.

3. Adressér psykosociale faktorer

Du kan ikke adskille den biomekaniske, psykiske og sociale del af et menneske eller deres oplevelser - det hele hænger sammen. For at inkludere det hele menneske er du nødt til at stille spørgsmål, der går ud over det fysiske. Det kan være alt fra socialt liv, familieliv, arbejde, selvværd, erfaringer, kultur, familie, venner, tankemylder, bekymringer, stress eller overbevisninger om deres krop og smerter.

4. Anvend kun radiologiske undersøgelser hvis specifikt indikeret

Dette råd er bygget på forskning, der viser at MR-scanninger kan være med til at skabe frygt og øge risikoen for længerevarende smerter. Scanninger kan ikke vise smerter, kun anatomi. Ved bekymring om alvorlige tilstande, er scanning naturligvis fordelagtig, men ved muskuloskeletale smerter kan scanning ikke anbefales på generel basis for at "finde årsagen". Lær mere om dette i episode #6: 7 udbredte misforståelser om smerte.

5. Lav en fysisk undersøgelse

Lav en undersøgelse af neurologi, mobilitet, styrke osv. - noget de allerfleste behandlere er vant til at gøre. Som behandler skal du være helt sikker på at der ikke er en skade eller rødt flag og du kan i din videre behandling drage nytte af at kende patientens fysik bedre. Det giver også patienten tryghed at vide at han eller hun er blevet vel undersøgt og at eventuelle skader og sygdomme kan afskrives.

6. Evaluér fremgang

Fremgang bør ikke blot måles på en smerteskala fra 1-10, men på patientens funktion fx i hverdagen, på arbejde eller til træning - eller hvilke mål og ønsker patienten ellers har. Det er nemmere at måle de mere patientnære faktorer og motivationen for at arbejde for og dermed opnå mål øges ved inddragelse og medbestemmelse. Fx hvor lang tid bruger du på at gå til butikken eller postkassen?

7. Undervis patienten om tilstand og behandling

Behandlere har altid undervist patienterne, bevidst eller ubevidst. Forskellen er, at det nu anbefales at undervise i mekanismerne bag smerter og ikke med fokus på patoanamtomi - alt hvad man kan finde galt på kroppen, da det skaber mere frygt. Dette punkt er et af de vigtigste i interventionen, fordi det kan være med til at ændre måden patienterne opfatter deres situation på og reducere forhindrende overbevisninger. Dermed kan de være i bedre stand til at selv justere i hverdagen (øget self-efficacy), der gør at de får det bedre og kan leve livet mere som de vil.

Lad være med at give dine patienter flere problemer med hjem end de kom med: fx kom med ondt i ryggen, gik med forskellige benlængde, svag core, pronerede ankler og skævt bækken.

8. Implementér fysisk aktivitet

Dette punkt er også særligt vigtig. Når det kommer til smerter og sundhed, så er fysisk inaktivitet ikke godt. Det er hyperalgesisk, så smerterne opleves stærkere end normalt. Det er ikke så ofte man kan sige at noget er direkte usundt, men inaktivitet i mere end meget korte perioder er. Når det gælder hvilken form for fysisk aktivitet, så er det ikke så vigtigt.

Der er ikke en bestemt øvelse eller motionsform, der er bedre end andre for at reducere smerter. Der er med andre ord frit valg på alle hylder, hvilket er en god ting fordi patienten selv kan vælge en aktivitet og dermed øge sandsynligheden for vedholdenhed fordi det er sjovere.

9. Brug kun manuel terapi som supplement til anden behandling

Manuel terapi kan være nyttigt hvis det bruges med et formål og i sammenhæng med de andre interventioner, men det kan ikke stå alene og bør ikke være den primære strategi. Formålet med manuel terapi kunne være at vise patienten hvor hurtigt deres smerteoplevelse kan ændres og dermed påvirke deres oplevelse af deres egen krop. Manuel behandling kan ikke ændre strukturer på kroppen, men det kan være behageligt, rart og afslappende for patienten. Og give dig en kortvarig lindring af dine smerter.

10. Forsøg konservativ behandling før operation

Hvis patienten har kroniske smerter er der sandsynligvis ikke noget at operere på - der er simpelthen ikke noget i kroppen, der kan "repareres". Derudover er altid en risiko forbundet med at lade sig operere og ingen operation har 100% succesrate. Hvis nervesystemet er overaktivt (sensitivt), er der risiko for forværrede smerter efter operationen. Når det vides at smerten er sygdommen, så giver det ikke mening at operere.

Når rigtige operationer og placebo-operationer (sham) sammenlignes, viser de på flere kropsdele sammenlignelige forbedringer i både smerte og funktion efterfølgende. Uanset om det er en rigtig eller fake operation fik deltagerne fysioterapi i 12 uger efter, og operationen kan ikke tilskrives en specifik effekt. Konservativ behandling indebærer typisk en kombination af disse elleve anbefalinger.

11. Opfordre til fortsættelse eller genoptagelse af arbejde

Dette punkt er forandret end for nogle årtier siden, hvor man anbefale at ligge på sofaen til man fik det bedre. Nu ved vi at det sociale element er vigtigt. En patient, der gennem mange år med smerter og behandling uden at få det bedre, er typisk enormt frustreret og har ofte skruet ned for mange ting i livet. Litteraturen viser at folk ikke bliver værre af at arbejde og der kan være mange værdifulde elementer i det fx det sociale, at gøre noget meningsfuldt, at man viser at man kan noget etc. Som behandler skal du ikke bare hjælpe patienten med at komme i gang med træning, men at komme tilbage på arbejde og i livet generelt.

Konklusion og afrunding

I kampen mod det øgende antal danskere med kroniske smerter bliver vi nødt til at tage uddannelse alvorligt - både for dem, der er helt nye i faget og dem, der har været i det længst. Dem, der underviser er nødt til at være tilstrækkeligt kvalificeret - det nytter ikke at blive ved med at undervise i det man lærte for mange år siden..

European Pain Federation EFIC (European Federation of IASP Chapters) har udviklet et nyt pensum om smerter for læger, fysioterapeuter, sygeplejersker og psykologer som udgør en del af fremtidens undervisningsmateriale - og ifølge Morten Høgh et minimum for fælles grundforståelse.

I sidste ende skal patienterne kunne gennemskue hvem det er, der har viden om kroniske smerter - og sådan er det desværre ikke i dag. Vi skal i langt større grad adressere de patientcentrerede problemer, ved at fokusere mindre på smerterne og bevægelserne og mere på hvad udfordringerne gør ved patientens liv.

Lyt til episoden

Du kan høre episode 25 i iTunes her.
Du kan høre episode 25 på Spotify her.
Du kan downloade episode 25 fra Libsyn her.

Se oversigten over alle episoder af podcasten her.

Du kan også streame episoden direkte her:

Referencer

James, S. L., Abate, D., Abate, K. H., Abay, S. M., Abbafati, C., Abbasi, N., Abdollahpour, I. et al. (2018). Global, regional, and national incidence, prevalence, and years lived with disability for 354 diseases and injuries for 195 countries and territories, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet, 392(10159), 1789-1858.

Perrot, S., Cohen, M., Barke, A., Korwisi, B., Rief, W., & Treede, R. D. (2019). The IASP classification of chronic pain for ICD-11: Chronic secondary musculoskeletal pain. Pain, 160(1), 77-82.

Lin, I., Wiles, L., Waller, R., Goucke, R., Nagree, Y., Gibberd, M., ... & O’Sullivan, P. P. (2019). What does best practice care for musculoskeletal pain look like? Eleven consistent recommendations from high-quality clinical practice guidelines: systematic review. Br J Sports Med, bjsports-2018.

Stilwell, P., & Harman, K. (2019). An enactive approach to pain: beyond the biopsychosocial model. Phenomenology and the Cognitive Sciences, 1-29.

Jacob Beermanns billede

Hej, jeg er Jacob Beermann

Jacob Beermanns billede
Jeg hjælper mine klienter med at opnå deres mål på en effektiv og motiverende måde. Mange af mine klienter ønsker at få bedre teknik, blive stærkere eller smertefri - og det er i høj grad min spidskompetence med baggrund som kandidat (MSc) i smerte fra University of Edinburgh. Uanset om du træ... Læs mere
Bog: Stærk - Din guide til effektiv løfteteknik
STÆRK er bogen for dig, der vil fordybe dig i løfteteknik.

Læs mere om bogen her

Maxer ApS | Eskildsgade 5, 3 | 1657 København V | info@maxer.dk | +45 2422 4943 | CVR: 36685026