#4 Hvor kommer dine tanker om smerte fra? Let øvet

Vi har mange tanker og overbevisninger om smerte i samfundet - mange af dem desværre forældede og nedarvet gennem generationer uden opdatering. Og det påvirker vores adfærd omkring smerter.

Studiet jeg taler om i denne episode er udført af Ben Darlow et al. 2013 og hedder “The Enduring Impact of What Clinicians Say to People With Low Back Pain” - altså den vedvarende indflydelse, som det har på folk, hvad sundhedsprofessionelle siger til dem, når de har ondt i lænden.

I episoden taler jeg blandt andet om:

• Problemet på Instagram med at mange fremviser øvelser som rigtig (grønt √) og forkert (rødt kryds).
• Hvordan det kan hjælpe dig at overveje hvad dit syn på kroppen og smerte er.
• At vores overbevisninger om smerte især kommer fra sundhedsprofessionelle.
• Hvorfor det er vigtigt, at du tænker over hvad du siger som behandler og træner.
• Hvordan det vi får at vide om vores krop forfølger os i mange år.

I episoden fortæller jeg om nogle centrale begreber i forståelsen af hvorfor din egen forståelse af kroppen og smerter er så betydningsfuld. Et par af dem af:

Nocebo og placebo, fear avoidance (undgåelsesadfærd), catastrophizing (katastrofetanker) og self-efficacy (tiltro til egne evner).

Disse elementer er væsentlige, da de kan påvirke udfaldet af behandling både positivt og negativt. De er såkaldte gule flag, der kan fortælle om risikoen for at smerteproblematikker bliver langvarige.

Dine tanker og overbevisninger styrer din adfærd. Derfor er det afgørende hvad du tænker og tror om dine smerter. Det er grundlaget for din copingstrategi.

Kilder til tanker og viden om smerte

Det er åbenlyst for de fleste, at vi bruger internettet til at skaffe viden omkring, hvad er der galt, når det gør ondt, hvad kan jeg selv gøre for at få det bedre osv., men der er en lang række andre kilder, som vi bruger til at få denne her information.

I studiet har de interviewet 12 deltagere med akutte lændesmerter (mindre end 6 uger) og 11 deltagere med kroniske lændesmerter (mere end 3 måneder).

De to grupper har man så lavet nogle semistrukturerede interviews med. Man har stillet dem en lang række spørgsmål om, hvor kommer deres overbevisninger om deres ryg, deres krop og deres smerte fra. Grunden til, at man gerne vil undersøge det, er fordi vores overbevisninger faktisk i høj grad er med til at fortælle noget om prognosen for bedring.

Dine tanker og overbevisninger fortæller med andre ord noget om hvornår og hvor hurtigt du kommer til at få det bedre og hvilke løsninger du kommer til at søge. Internettet er en af de store kilderne til viden om smerter - på godt og ondt - for der er meget misinformation.

Nogle af de andre kilder, som blev identificeret, var venner og familie. Det er måske heller ikke så overraskende - og måske endnu mindre overraskende, at vi især lytter til de venner og familie, som har erfaring med smerte i den kropsdel, som vi også selv har ondt i.

Det giver god mening. Men den stærkeste kilde til overbevisninger om smerter og hvilke mekanismer som ligger bag smerten er behandlere - altså sundhedsprofessionelle i forskellige former. Det kunne være fx en læge, ortopædkirurg, fysioterapeut, kiropraktor, osteopat, radiolog, sygeplejerske, psykolog osv. - muligvis også personlig træner.

Det giver god logisk mening, at mange tillægger denne gruppes mening mere værdi, fordi det er fagfolk med større autoritet. Jeg siger nogle gange for sjov, at hvis du kommer gående på gaden med ondt i ryggen og der sidder en hjemløs og råber efter dig at "du har en benlængdeforskel og skævt bækken", så ville det betyde mindre end når det kommer fra en fagperson.

Studiet viste, at folk med lænderygssmerter oplever stor usikkerhed om situationen de er i. Hvorfor gør det ondt? Hvad kan jeg selv gøre? Den usikkerhed gør at man ifølge studiet søger mere information, hvilket virker naturligt. Men hvad betyder det for at få information på et sårbart tidspunkt, når den måske er unuanceret, forældet, skræmmende og utryghedsskabende?

Studiet viser at det, vi får at vide, udover at det er de sundhedsprofessionelles ord, som vi lægger mest vægt på, så er det nogle overbevisninger, som vi tager med os i mange år efter. Det vil sige, at det ikke blot er noget, som kommer til at gælde den smerte, du oplever nu - det bliver en del af dine grundlæggende overbevisninger om smerter, som du navigerer efter i mange år efter. For mange bliver undgåelse en grundlæggende strategi omkring smerter.

Professor i muskoloskeletal fysioterapi Peter O’Sullivan er citeret for at sige:

Hvis du bruger undgåelse som strategi for at håndtere din smerter, så mister du livet”. Du vil med andre ord kunne mindre og mindre. Peter O'Sullivan

Det gælder med andre ord om at finde ud af, hvordan du gradvist kan bygge din krop op ved at lave mere af det, du holder af, på en måde, hvor det ikke straffer dig mere end du kan tolerere.

Hvis du ønsker et individuelt tilpasset forløb for dine smerter, så kom til personlig smertebehandling hos os i København.

Hvad gør behandlerens budskab ved dig?

Den information, som en sundhedsprofessionel giver, kan få patienter til at gå i to grundlæggende forskellige retninger:

1. Den første retning er at få patienterne til at blive mere trygge og selvstændige samt få nogle hænsigtsmæssige copingstrategier, altså adfærdsmønstre, som er med til at understøtte, at de får det bedre. Det er typisk det, man vil kalde aktive strategier, hvor de selv kan bevæge sig og træne og fortsætte det liv, de nogle gange lever, hvad angår arbejde.
2. Den anden retning, som studiet især handler om er, at patienterne bliver mere bekymrede, bange for smerter, undgående i deres adfærd og føler sig skyldige i ikke at have overholdt retningslinjer, de har fået. Især er der et meget gennemgående tema i, at mange af patienterne med rygssmerte har fået et indtryk fra deres behandler om, at de skal beskytte ryggen.

Det væsentlige er sandsynligvis, at disse fagpersoner har autoritet på dét område og dermed vægtes deres ord højt. Men det kan have ekstreme konsekvenser, når en patient får et negativt billede af deres egen krop og situation. En patient i studiet siger blandt andet:

Jeg er blevet testet af flere forskellige fysioterapeuter og jeg er åbenbart latterligt svag. Jeg fik en abort fordi jeg troede ikke jeg kunne få et barn. Jeg troede ikke at jeg kunne klare det, bære det og have den ekstra vægt på min mave.

Det er selvfølgelig et ekstremt eksempel, men jeg har faktisk selv haft en kvindelig patient, som fortalte præcis det samme om hendes rygsmerter og forklaringer fra mange behandlere. Det betyder ikke, at alle, der får at vide, at de skal træne core, vil reagere på den måde - men hvis man ikke engang kan måle, om folk har en svag core og det ikke virker bedre mod rygsmerter end at træne hele kroppen eller gå en tur - hvad er så det faglige fundamentet for overhovedet at sige det?

Forståelsen af, at patienter med ondt i ryggen skal beskytte deres ryg, gør selvfølgelig, at de bevæger sig mindre og passer mere på - ikke bare beskyttelse, men overbeskyttelse og undgåelse. Som træner, behandler og sundhedsprofessionelle har vi derfor et ansvar for hvad vi siger, så patienter får en realistisk forståelse af deres situation, bliver mere trygge og får bedre muligheder for selv at påvirke deres situation på en positiv måde.

Hvordan forklarer vi folk, hvad de skal gøre og hvorfor de oplever det, de oplever? Det er vigtigt, at vi ikke kommer til at skabe frygt. At vi sørger for at skabe tryghed og gøre folk selvstændige i den situation, de nu engang er i. Fordi alle de usikre patienter, som vi alle sammen er, når vi har ondt, har brug for svar på nogle på spørgsmål som inspireret af Louis Gifford kunne lyde:

1. Hvad er der galt med mig?
2. Hvad kan jeg selv gøre?
3. Hvad kan du gøre for mig?
4. Hvor længe vil der gå før det bliver bedre?

Svarene på disse spørgsmål bør nok ofte være mindre biomekaniske end hvad vi i samfundet lægger op til og historisk har gjort dem. De fleste patienter og behandlere overfokuserer på de mekaniske faktorer omkring smerter som diske, deres skæve bækken, forskellige benlængde, forskellige asymmetrier, ubalancer og skævheder i kroppen.

Men hvis vi ser på hvad litteraturen egentlig viser, så er den ganske klar på, at det er en dårlig idé generelt at forklare folk smerter udelukkende ud fra biomekaniske forklaringsmodeller. Fordi det er med til at skabe mere frygt for bevægelse og generelt giver et dårligere resultat, end hvis man kommer omkring flere forskellige faktorer.

Som sundhedsprofessionelle bør vi støtte patienten i at holde sig aktiv, bevæge sig så meget, de kan inden for rimelighedens grænser og på trods af smerter - og gøre dem mere trygge ved smerterne Det skaber frihed over tid og giver større en selvtillid. Det giver et mere positivt syn på at bruge kroppen, at kroppen er robust og tilpassningsdygtig, - og at vi bliver bedre til det, vi øver.

Hvordan skal du blive bedre til noget, du ikke øver? Det kan du ikke, så du er nødt til på en eller anden måde, på et tidspunkt, at nå til, hvordan kan du udfordre din krop mere på en måde, hvor det giver mening for dig.

Smerter forvirrer og skaber frygt

En af patienterne i studiet nævner, at han ingen idé har om, hvad han har behov for. Hvad er det, jeg skal gøre? Han føler sig fortvivlet over, at han ikke selv har nogen indflydelse på den situation, han er i.

Det er noget af det negative ved at "blive ført ind i" en passiv coping-strategi, hvor andre skal fixe en og man ikke selv kan gøre noget. Jeg tror, at de fleste kender følelsen af afmagt, hvis man har ondt og ikke selv føler, at man kan påvirke det.

Nocebo, som de fleste ikke kender, er den onde fætter af placebo. Det er en negativ forventningseffekt. I dette eksempel kan det opstå ved at en sundhedsprofessionel fortæller dig noget om din krop og smerte, som skaber en negativ forventning om, hvad fx din ryg kan holde til og hvordan fremtidsudsigterne er.

Det afgørende er ikke hvad den sundhedsprofessionelle ordret siger til dig, men hvordan du opfatter det og hvad det gør ved dig.

Det kan gennem forskellige mekanismer være med til at ændre sandsynligheden for, at du rent faktisk oplever smerter i ryggen, når du fx bøjer dig forover hvis du har fået at vide det er farligt at bøje ryggen og at smerterne er tegn på at du skader din ryg. Det vil sige, at du får en negativ effekt af den behandling, som du har fået.

Når vi taler om udviklingen fra akutte til kroniske smerter, i Danmark smerter over 3 måneder, i andre lande 6 måneder, så er der nogle begreber, som er spændende at kende til i forhold til prognosen for smerterne.

Nogle af de faktorer er fear avoidance, som på dansk kan beskrives som undgåelsesadfærd overfor bestemte bevægelser fx frygten for at opleve smerte eller at komme mere til skade. Scorer man højt på et spørgeskema om fear avoidance, så er der større sandsynlighed for at man vil have ondt i længere tid.

En anden faktor er catastrophizing, katastrofetanker kalder vi dem på dansk - at du forestiller dig alt det værste, hvis du fx laver en bestemt bevægelse. Du har måske en lidt for god evne til at tænke alle de værste ting, som kan komme til at ske. Også urealistiske ting som - sat lidt på spidsen - at når du går ned i en squat, så eksploderer dine knæskaller og hvis du bøjer ryggen, så flyver dine diske ud af ryggen.

Det påvirker dine coping-strategier i høj grad, hvordan bruger du din krop, hvad tænker du om forskellige bevægelser, om dine smerter osv.

Ingen har lyst til at gøre noget med deres krop, som de tror er farligt for den.

I modsætning til hvad mange tror, så findes der ikke farlige bevægelser. Som jeg plejer at sige: Alt hvad din krop kan, må den.

Et tredje begreb er self-efficacy, som i store træk er din tiltro til dine egne evner. Altså at du besidder evnerne til at gøre noget, som vil gøre, at du får det bedre. I nogle studier hænger det klart sammen med prognosen for bedring og risikoen for længerevarende smerter.

Din tiltro til egne evner kan styrkes gennem undervisning - tryghedsskabende information - som gør, at du i højere grad selv forstår, hvad du kan gøre for at få det bedre. En af de ting, som studiet kommer frem til, er blandt andet at behandlerne primært har haft fokus på alt det, som patienterne ikke må, ikke skal, ikke bør i forhold til bevægelse.

Men det skaber ikke tryghed - tværtimod.

Behandlerne har haft meget mindre fokus på, hvad patienterne skal gøre i stedet. Hvis man har et stærkt ikke-fokus, så bliver mange i tvivl om, hvad de egentlig bør gøre samt at det fremstår mindre vigtigt, fordi behandlerne har haft primært fokus på at forklare dem alt det, der er farligt, som de skal undgå at gøre.

Psykologiske og sociale faktorer

Helt generelt viser også dette studie at de forskellige psykologiske og sociale faktorer - ofte forkortet psykosociale faktorer - er vigtige både i forhold til at forudse risikoen for længerevarende smerter, funktionsnedsættelse og copingstrategi fx undgåelse eller overgørelse.

Andre psykologiske faktorer som depression og angst har også stor indflydelse på smerteoplevelsen. Generelt ser det ud til at lave forventninger til, at man kommer til at få det bedre, faktisk i ret høj grad kan være med til at forudse, at man ikke får det bedre.

Det er tankevægtende, hvis den sundhedsprofessionelle behandler er medvirkende til at give patienten lavere forventninger. Det er langt fra henseksmæssigt.

Studiet viser at mange patienter har så stor tillid til deres behandler, at de ikke søger en second opinion, heller ikke på nettet. De prøver altså ikke at finde ud af om det de har fået at vide af deres behandlere, egentlig er sandt. Det er selvfølgelig ikke altid en dårlig ting, men det er vigtigt at være kritisk - også overfor det jeg siger - og vi ved at mange behandlere desværre deler forældet viden.

Svært at ændre overbevisning

Noget af det, som er rigtig tankevækkende ved studiet, er, at det viser, at det er meget svært at ændre mening. Det er svært at skifte holdning, for man ser, at der er nogle gnidninger imellem patienterne og deres behandler, hvis behandleren præsenterer en forklaring for, hvorfor de har ondt, som er markant anderledes, end hvad patienten selv oplever.

Eller hvis patienten ikke føler, at der bliver lyttet til dem, eller hvis de føler, at alvorligheden af deres smerter bliver underspillet eller negliceret. Som patient kan man forsøge at være opmærksom på i hvor høj grad har jeg åbent sind omkring forskellige forklaringsmodeller? Og samtidig være skeptisk overfor behandlerens forklaringsmodeller - hvad baserer de sig på?

Måden vi forstår et problem - mekanismerne bag smerten - afgør løsningen, dvs. selve behandlingen. Derfor er vores smerteforståelse afgørende. Klassisk set har det være med for stort biomekanisk fokus.

Et stort biomedicinsk fokus kan kan skabe mere frygt og undgåelse gennem at hjernen og nervesystemet i højere grad vil prøve at beskytte kroppen fx med smerter og stivhed - også selvom nogle citater fra patienter i studiet er en slags misforståelse i forhold til den intention, som den sundhedsprofessionelle sandsynligvis har haft.

En behandler kan sige noget med alle de bedste intentioner, men det kan blive misforstået på en uheldig måde. For eksempel er der et citat, hvor en læge har sagt til en patient, at årsagen til rygssmerterne er et lumbar sprain - altså en forstrækning af lændemuskulaturen. Sandsynligvis i et forsøg på at sige der ikke er noget alvorligt galt. Men patienten har forstået det sådan at hver gang han oplever smerte i ryggen, så er det fordi han har belastet ryggen mere og derfor gjort skaden større.

Det er et fint eksempel på, hvordan kommunikation hurtigt kan gå skævt. Som behandler kan man forsøge at være opmærksom på potentielle misforståelser og minimere dem gennem løbende at tjekke patientens forståelse.

For at undgå misforståelser fra behandlingen, foreslår fysioterapeut Kieran O'Sullivan at man før afslutningen på en behandlingstime spørger patienten: “Hvordan vil du forklare det vi har snakket om i vores session til din familie?”. På den måde kan man afklare eventuelle misforståelser.

Et andet eksempel på en negativ forståelse fra studiet er fra en anden patient, som har haft ondt i lænden og har været til kiroprakter. Kiropraktoren har fortalt ham, at hans rygsmerter handler om skævhed. For at få smerterne væk, skal han manipuleres, så hans rygsøjle bliver "rettet" og "sat på plads". Det er en forklaring, som man ofte hører - selvom der er god videnskabelig dokumentation for at det ikke forholder sig sådan.

Det kan sagtens føles mere frit efter behandling, men af andre grunde end at strukturerne er forandret. Problemet her er, at når patienten har fået ondt igen, også flere år efter, så bliver han enormt bange, fordi han tror at hans rygsøjle er kommet ud af plads, sidder skævt og kan skade hans rygmarv.

Misforståede syn på smerter

Den overbeskyttende adfærd resulterer ofte i et fokus på at træne bestemte muskler (fx core eller baller), som der ikke er nødvendigvis noget galt i, men de må bare ikke være den enestående forklaring for, hvorfor du har ondt. Det kan også være at undgå bestemte bevægelser, dvs. ikke løfte med ryggen, ikke bøje dig forover eller at du bør efterstræbe bestemte kropsholdninger.

Typisk bliver det anbefalet af kropsholdningen skal være oprejst, ikke krumme ryggen, ikke lade skuldrene komme frem. Det giver meget frustration og bekymring, når patienterne ikke formår at fastholde den kropsholdning og kan give en stor grad af skyldfølelse, når de ikke laver de øvelser, de får udskrevet.

En af patienterne i studiet fortæller om, hvordan han har ændret strategi og tankemønster omkring sine smerter fra at tænke "Det skal nok gå, det skal nok løse sig. Jeg kommer til at få det bedre." til på grund af lægens fokus på ting, han ikke må og skal passe på med faktisk ændrer tanke til "jeg skal beskytte min ryg mere og passe på".

Det bliver for ham forstærket negativt, fordi mange af de ting, lægen fortæller han skal undgå, er han nødt til at gøre for at passe sit arbejde. Det stiller ham i en svær situation, hvor han, hvis han skal følge lægens anbefalinger, ikke kan passe sit arbejde, hvilket vil have økonomiske konsekvenser.

På et tidspunkt havde jeg en 86-årig patient, som havde ondt i knæene. Hun fortalte, at hun var blevet opereret for mere end 25 år siden i knæet. Kirurgen havde sagt til hende efter operationen lige inden hun skulle gå, at "hun havde nogle rigtig dårlige knæ, at han havde gjort det så godt, som han kunne, men det kommer ikke til at holde. Tak for i dag".

Det skabte en stor usikkerhed hos hende og hun kom aldrig til at stole på sine knæ igen - selvom de holdt og ikke blev opereret igen. Det tjener intet positivt formål for patienten at sige sådan.

Jeg holdt et kursus engang, hvor en af deltagerne, som selv var behandler, fortalte om en behandling, hun havde fået, da hun havde ondt i ryggen. Hun havde siddet på en stol og så var behandleren gået om bagved hende for at se på hendes ryg.

Efter at have kigget lidt på ryggen var behandleren løbet ud af lokalet uden at sige noget, dvs. nu sidder hun alene i lokalet og undrer sig over, hvad er der sker. Behandleren kommer så løbende ind i lokalet igen med en kollega, løber om bagved hende sammen med kollegaen og peger på ryggen og siger; "prøv lige at se det her" og peger ned over ryggens kurvatur. Selvfølgleig en meget ubehagelig oplevelse, der sad i hende mange år efter.

Lyt til episode 4

Du kan høre episode 4 i Apple Podcasts her.
Du kan høre episode 4 på Spotify her.
Du kan downloade episode 4 fra Libsyn her.

Se oversigten over alle episoder af podcasten her.

Du kan også streame episoden direkte her: