#50 Peter Thybo om det dobbelte KRAM, at se det hele menneske og salutogenese Meget øvet

I denne episode går vi i dybden med det dobbelte KRAM, vigtigheden af sammenhængskraft og mening i hverdagen og hvorfor beskyttelsesfaktorer er essentielle for din sundhed.

Det dobbelte KRAM er udviklet af Peter Thybo og bygger på salutogenesisk forskning - altså forskning i sundhedsfremme. Modsætningen af forskning i sygdom. Salutogenese dækker over hvordan sundhed skabes.

Salutogen er sammensat af det latinske ord salus, som betyder velbefindende eller sundhed samt det græske ord genesis, som betyder oprindelse eller tilblivelse.

Modellen "det dobbelte KRAM" skal ses som et supplement til det mere velkendte KRAM (kost, rygning, alkohol og motion). De klassiske KRAM-faktorer beskæftigerer sig udelukkende med fysiske faktorer, mens det dobbelte KRAM også involverer de psykiske, sociale, kulturelle og eksistentielle faktorer samt samfundsskabte leve- og arbejdsvilkår.

I denne episode taler vi blandt andet om:

• Hvad er det dobbelte KRAM?
• Hvad sundhed er - og hvad mange glemmer.
• Hvorfor oplevelsen af mening og sammenhæng har en stor indvirkning på din sundhed.
• Hvorfor nogle mennesker kommer stærkere igennem livskriser.
• Hvad beskyttelsesfaktorer er og hvorfor de er essentielle for din sundhed.
• Om forskellen på skyld og ansvar for egen sundhed for individ og samfund.

Peter Thybo er oprindeligt uddannet fysioterapeut og har arbejdet med rehabilitering og genoptræning af ældre borgere på et sundhedscenter i 20 år. På hans arbejde i sundhedscentret mødte han mange borgere med neurologiske lidelser og i arbejdet med dem blev Peter mere interesseret i hjernens opbygning og funktion og dens betydning for pædagogik og læreprocesser.

Efter 20 år på sundhedscenteret begyndte Peter at dreje arbejdet mere mod mental sundhed og sundhedsfremme. Da kommunalreformen i 2007 blev en realitet fik Peter tilbudt en stilling som sundhedsinnovator i kommunen, hvor han udelukkende skulle arbejde med borgerrettet sundhedsfremme.

I 11 år arbejdede Peter med at igangsætte projekter, der var målrettet mod det gode liv, trivsel, mental sundhed og fysisk sundhed. I dag arbejder han i en forskningsenhed i Regionspsykiatrien Vest, hvor han blandt andet implementerer det dobbelte KRAM.

Hvad er sundhed?

Sundhed er et komplekst emne og opfattelsen af, hvad sundhed er, har ændret sig markant igennem årtier. Tidligere har forståelsen af sundhed ofte været relateret udelukkende til den fysiske sundhed. Spiser du grøntsager, magert kød, gode fedtkilder og skærer du ned for forarbejdet fødevarer, sukker og alkohol? Er du fysisk aktiv størstedelen af dine dage? Så må du være sund!

Men der er langsomt sket et paradigmeskifte, hvor også den psykiske og sociale sundhed langsomt vinder indpas i vores sundhedsdefinition. Vi kan ikke udelukkende se sundhed ud fra patogenesen og mennesket ud fra en biomedicinsk forståelse.

Patogenese betyder fremkaldelse af sygdom, dvs. de forandringer i organismen, der fører til udvikling af en sygdom.

Den biomedicinske opfattelse af sundhed er forsimplet, da den gør sundhed til noget meget mere enkelt, end det egentlig er. Den underkender de psykiske og sociale faktorers indvirkning på menneskers helbred og velbefindende. Eksempelvis påvirker psykologiske udfordringer som stress, ensomhed eller manglen på værdi og mening i livet naturligvis din sundhed.

I 1940-1970 havde man en ret skarp sundhedsdefinition, der lød "Sundhed er lig med fraværet af sygdom". Hvis du ikke havde en sygdom, så var du altså per definition sund.

I slutningen af 1960’erne begyndte der at komme nogle nye strømninger. Forskeren Aaron Antonovsky, der var professor i sociologisk medicin, begyndte at undersøge, hvordan øgede stressniveauer i mennesker øgede risikoen for at udvikle en række sygdomme.

Antonovsky foretog et stort studie, hvor han interviewede forskellige mennesker, der alle sammen havde været ude i nogle stærk livsbelastende situationer. Mange af de mennesker, Antonovsky interviewede, var dybt traumatiseret efter deres oplevelser; de havde lavt selvværd, havde mistillid til andre mennesker, kunne ikke fungere ordentligt i hverdagen mv.

Men der var også nogle af menneskene, Antonovsky interviewede, der alligevel - på trods af deres traumatiske oplevelser - var kommet stærkt tilbage i deres eget liv. Nogle af dem fremstod faktisk stærkere efter de voldsomme oplevelser: de havde masser af tillid til andre mennesker, de havde højt selvværd, de havde høj self-efficacy og deres liv fungerede godt.

De havde med andre ord genetableret deres mentale sundhed og generobret deres egen eksistens - på trods af deres traumatiske oplevelser.

Antonovsky begynder at stille sig selv spørgsmålet om, hvad er det, de mennesker der er kommet videre kan? Hvad gør de? Hvor har de robustheden, empowerment og resiliensen fra? Hvordan har de evnen til at rejse sig fra den traumatiske situation og komme tilbage på benene igen?

Antonovsky indså, at sundhed er langt mere end blot fraværet af sygdom og kimen til at se mennesket som et bio-psyko-socialt væsen var lagt.

Oplevelsen af sammenhæng og mening

Gennem videre undersøgelse fik Antonovsky et ret klart billede af, hvad der karakteriserer mennesker med stor psykisk modstandskraft. Nemlig mening og sammenhæng i hverdagslivet.

Antonovsky kaldte dette for “sense of coherence” eller på dansk: “oplevelsen af sammenhæng”.

Jo stærkere følelsen af sammenhæng er, jo stærkere er din psykiske modstandskraft.

Følelsen af sammenhæng i hverdagslivet betyder ikke nødvendigvis, at livet bare kører derudad på skinner uden nogen form for forhindringer, modstand eller bump. Men der skal mere til at rykke de mennesker ud af fatning, når de har etableret en stabil og stærk følelse af sammenhæng i livet.

Hvis (nok nærmere når) de møder udfordringer, har de bedre forudsætninger for at genetablere deres robuste fundament. At få skibet tilbage på kurs.

Men hvad skaber sammenhæng i hverdagslivet?

En stærk oplevelse af sammenhæng opnås ifølge Antonovsky ved, at din hverdag er begribelig, håndterbar og meningsfuld.

Begribelighed indbefatter, at du har en forståelse af dine omgivelser, relationer og dig selv som menneske, og samtidig har en viden og indsigt, så du kan navigere igennem hverdagen og kan tackle de eventuelle udfordringer, der måtte opstå.

Håndterbarhed handler om, at du stoler på dig selv og dine evner til at handle og følelsen af, at du har de fornødne ressourcer til at kunne klare opgaver og dilemmaer.

Meningsfuldhed skal ses som, at du kan imødekomme og har evnen til at engagere dig i de ting, der foregår omkring dig og føler dig som en del af sammenhængen.

Mennesker med en høj sammenhængskraft i deres hverdag, er mennesker, der selvom de for en stund mister deres mening, har nogle beskyttende faktorer i og omkring dem. Det er de beskyttende faktorer, der får mennesket tilbage på sporet igen.

Lad os vende tilbage til spørgsmålet om, hvad sundhed er.

Sundhed handler i langt større grad om de beskyttende faktorer, hvoraf vi kan pege på følelsen af sammenhæng, mening i livet, håndterbarhed og begribelighed. Men de beskyttende faktorer er også fx en god ægtefælle, et godt forhold til dine børn, en god arbejdsplads med gode kollegaer, sunde hobbies, der er meningsskabende og betydningsfulde, naturen, kulturelle aktiviteter osv.

Men den allerstørste og vigtigste beskyttende faktor for mental sundhed er overraskende nok: store biceps. Ej, det er naturligvis: kærlighed.

Det at du elsker og føler dig elsket er virkelig noget, der kan holde mennesket i live.

Du kan groft sagt tænke, at det modsatte af kærlighed er ensomhed. Ensomhed er en af de største risikofaktorer for en ustabil mental sundhed. At have dybe tillidsfulde relationer har stor betydning for din livssituation og for din mentale velvære.

Der er altså god grund til at have et øget fokus på danskernes mentale sundhed, da den danske befolkning i stigende grad lider af fx stress, depression og ADHD. Cirka halvdelen af alle sygdomme i Danmark har i dag rod i psykiske lidelser.

Det er muligt at have god mental sundhed, selvom du er syg. Men omvendt er det også muligt at være fysisk rask, selvom du har dårlig mental sundhed.

Derfor har bør vores sundhedsopfattelse indeholde mere end blot den biomedicinske tilgang, hvor man kun ser på faktorer som kost, rygning, alkohol og motion (de klassiske KRAM-faktorer).

Individet vs. samfundet

Peter fortæller, hvordan han har arbejdet meget med gymnasieelever. Han understreger, at eleverne er dygtige, flittige og gerne vil gøre det godt, men de presser sig selv. Der bliver sat nogle meget høje forventninger - både fra de unge selv, fra deres forældre og for samfundets side.

Det ligger lidt i luften, at det er vigtigere at blive til noget end at blive til nogen.

Præstationskravene er blevet enorme i dag. Peter hører, de unge mennesker fortælle om, hvordan de ikke blot skal præstere i skolen - de skal også se godt ud, have en flot krop, have en spændende kæreste, have det rigtige tøj osv.

De unge har så mange arenaer, de skal præstere perfekt på - og det er, selvsagt, umuligt. Følelsen af at være en fiasko eller mislykkes, bliver en lille djævel indeni dem, og den vokser sig kun større når de bliver eksponeret for alle andres “perfekte” liv på sociale medier.

Det bliver sværere at åbne op og snakke om det, der gør ondt eller volder problemer. En af grundene til det er formentlig den til dels herskende perfekthedskultur, der gør det svært at indrømme og indse vores sårbarheder.

Tendensen ses ikke kun hos gymnasieelever, men også i den voksne befolkning. Der skal leveres på arbejdspladsen, samtidig med du er en god ægtefælle og far, går til sport, har et rigt socialt liv og der skal laves mad, skiftes bleer, vaskes tøj og klippe græsplænen.

Spørgsmålet er, om samfundet bør tage lidt af ansvaret for måden, du lever dit liv på og om individet bærer for meget på sine skuldre?

Peter mener ja, men er også bevidst om svarets kompleksitet.

Han så gerne, at samfundet gjorde mere for at fjerne noget af byrden fra individets skuldre. Ulempen ved at give samfundet en større rolle og mere ansvar i forhold til individets sundhed er, at man nemt kommer til at institutionaliserer borgerne mere end vi allerede gør i forvejen. Det er et problem, mener Peter.

Danmark er allerede ét af de mest institutionaliserede lande i hele verdenen, og udfordringen er at borgerne nemt kan blive afhængige af samfundets sikkerhedsnet, blive gjort umyndige og passive, som afventende borgerne på samfundets handlinger.

Paradokset er dog samtidig, at mange af samfundets sundhedstiltag primært hjælper dem, der ikke har brug for det. Det betyder, at sundhedstiltag ofte rammer dem, der allerede lever sundt, er raske, har et godt sikkerhedsnet osv., men dem, der har en usund livsstil, har tendens til livsstilssygdomme og som ikke har store ressourcer, bliver i langt mindre grad hjulpet af samfundets sundhedstiltag.

Det er nemt, at lave flere sundshedstiltag til dem, der allerede er sunde - men svært at hjælpe dem, der i virkeligheden har mest brug for det.

Væk-fra-mål vs. Hen-imod-mål

I Danmark har vi traditionelt set haft fokus på risikofaktorer, når vi taler "det gode liv", sundhed og trivsel. Alt det, der kan pille robustheden ud af os. Alt det, der kan gøre dig usund, syg og mentalt udfordret.

Risikofaktorerne knytter sig meget an til den mere patogenetiske opfattelse af sundhed. Det har længe været en stor gåde for Peter, hvorfor vi ikke har mere fokus på de beskyttende faktorer, som er lige så vigtige som risikofaktorerne - hvis ikke vigtigere.

Når du arbejder med risikofaktorer, så arbejder du med "væk-fra-mål". Du vil væk fra det usunde, farlige og svære. Det bliver et "ikke-fokus", en løftet pegefinger og skræmmekampagne, som faktisk har begrænset effekt på borgerne.

De beskyttende faktorer er "hen-imod-mål". Det er noget, du gerne vil have mere af. Det er sundt, rart og effektivt. Det bliver et positivt fokus og et positivt arbejde hen imod et bedre sted i livet.

Det behøver naturligvis ikke være enten/eller. Der kan være læring og motivation i begge arbejdsformer, men en mere tydelig balance mellem de to poler, ville være en mere effektfuld strategi, mener Peter. Det er her det dobbelte KRAM kommer ind i billedet.

Det Dobbelte KRAM

Det dobbelte KRAM er en sundheds- og trivselsmodel, der bygger på forskning i salutogenese - altså hvordan sundhed skabes.

Salutogenesen skelner skarpt mellem sundhed og helbred. Når vi taler om helbred, så er det noget med kroppen og naturvidenskaben at gøre; du kan enten være rask eller syg.

Sundhed handler derimod om følelsen af sammenhæng og mening i hverdagslivet. Når vi taler om sundhed, så er det noget med psykologien, det sociale og noget eksistentielt. Sundhed handler om en mental robusthed og resilience.

Helbred er fysisk, mens sundhed er psykisk. Helbred spænder mellem syg og rask, mens sundhed spænder mellem usund og sund.

Med de salutogenetiske briller kan du derfor være syg og sund på samme tid, fordi det er to vidt forskellige ting. Du kan have en sygdom, der rammer dit fysiske helbred, men det er stadig muligt at bevare eller genetablere din mentale sundhed.

Og omvendt. Du kan også være fysisk rask og mentalt usund på samme tid. Du fejler intet med din krop, men du er ude og hænge i livet med neglene fx på grund af en depression, stress eller andre mentale lidelser.

Meningen med opdelingen mellem helbred og sundhed er ikke at skabe en ny dualistisk tankegang, hvor kroppen er én ting og psyken er en anden ting. Nej, tingene hænger naturligvis sammen på trods af deres væsentlige forskellighed.

Er du i en svær situation i dit liv, hvor du er stresset, bekymret eller presset på andre fronter, så er der ofte øget risiko for at udvikle en sygdom eller opleve fysiske smerter.

KRAM-faktorerne, som vi kender dem, er Kost, Rygning, Alkohol og Motion. Det dobbelte KRAM består af yderligere fire andre faktorer; Kompetencer, Relationer, Accept og Mestring.

Kompetencer er de personlige positive egenskaber, viden og kundskaber, du skal bruge for at kunne navigere rundt i din tilværelse.

Relationer er at havde anerkendende sociale og rummelige netværk, fx i familien, arbejdslivet, vennekredsen osv.

Accept af at der er forhold og situationer, du ikke har indflydelse på, og forhold og situationer du har indflydelse på og fokusere og brug dine ressourcer på sidstnævnte.

Mestring er at du kan håndtere de udfordringer, livet kaster efter dig; og hvis du ikke kan gøre det alene, så mestrer du at søge hjælp.

De forskellige faktorer hænger sammen og påvirker hinanden gensidigt. Bare for at give et eksempel, så kan kompetencer smitte positivt af på mestring, Mestring kan have en positiv indflydelse på en begyndende accept og accept kan få dig til at åbne dig op i dine relationer.

Med det dobbelte KRAM får du mulighed for at zoome ud og se på helheden, frem for kun at have fokus på det biologiske, som det klassiske KRAM repræsenterer,.

Med det dobbelte KRAM kan du arbejde med det hele menneske og dermed have fokus på de beskyttende faktorer for mental sundhed og trivsel. Dette perspektiv skal ses som et supplement til det traditionelle KRAM og dets fokus på risikofaktorer og ”væk-fra-mål”.

Når du inddrager de beskyttende faktorer i arbejdet med sundhed, så arbejder du med ”hen-imod-mål”. Det fokus giver plads til en andet og mere ressourcefuldt tankegang, som bibringer flere muligheder for læring og udvikling i svære situationer.

Lyt til episode 50

Du kan høre episode 50 i Apple Podcasts her.
Du kan høre episode 50 på Spotify her.
Du kan downloade episode 50 fra Libsyn her.

Se oversigten over alle episoder af podcasten her.

Du kan også streame episoden direkte her: