#32 De 30 vigtigste faktorer: Smerter Let øvet

Smerter er en kompleks multifaktoriel oplevelse og der findes sjældent en simpel og ligefrem fremgangsmåde, når man arbejder med smerter. Ved kroniske smerter (smerter i over 3 måneder) vil nervesystemet ofte være mere sensitivt, men din tilstand kan altid blive bedre - uanset hvor længe du har haft ondt.

En mere hensigtsmæssig forståelse af, hvad smerter er, kan i sig selv være smertelindrende. Formålet med denne artikel og podcastepisode er, at give dig 30 fokuspunkter om smerter, nervesystemet og kroppen som du med fordel kan overveje i arbejdet med smerter.

Fokusset vil være på de essentielle og væsentligste elementer frem for mindre detaljer, der ikke betyder så meget i det store billede. Artiklen præsenterer en række fokuspunkter, der hver især har en indflydelse på din smerteoplevelse. Punkterne skal ses som en generel prioritering og ikke alle punkter er lige vigtige for alle mennesker - du kan bedst selv vurdere, hvad der er vigtigst for dig.

Fundamentet bygges fra nr. 1 på listen og derefter bygges der ovenpå for hvert punkt. Formålet er ikke en hårfin grænse mellem fx nr. 1 og 3, men vi forsøger efter bedste evne at rangere de forskellige faktorer, så der bør være forskel i vigtighed ved eksempelvis hvert femte punkt. Dvs. tag punkterne med et gran salt.

Christopher Lund Dahl er personlig træner hos Maxer og starter i sommeren 2020 på kandidaten i human fysiologi på Københavns Universitet.

I denne episode taler vi blandt andet om:

• Hvordan kroppen fungerer som et økosystem.
• Hvorfor din forståelse af smerter er vigtig.
• Hvor meget søvn, stress og livsstil påvirker smerter.
• Hvorfor manuel behandling ikke er løsningen på lang sigt.
• At undgåelse ikke bør være din primære strategi.
• Hvorfor alt, der kan påvirke dig som menneske, kan påvirke dine smerter.

Du kan også høre de andre episoder med 30 fokuspunkter om kost, restitution eller træning.

Hvis du ønsker et individuelt tilpasset forløb for dine smerter, så kom til personlig smertebehandling hos os i København.

1. Kroppen som et økosystem

Vores kroppe bør anskues som et økosystem - en helhed, hvor alt spiller sammen i et større billede. Denne tankegang er vigtig at forstå, da anskuelsen lægger fundamentet for resten af punkterne i artiklen.

Der er adskillige faktorer, der har indflydelse på vores ve og vel, og mange er af faktorerne er gensidige afhængige af hinanden. Et af de simpleste eksempler til at illustrere økosystemet er søvn; hvis du sover dårligt over en længere periode, vil din smerteoplevelse forandres; du bliver mere irritabel, mad smager dårligere, du præsterer dårligere på arbejdet, i træningscenteret og derhjemme osv.

På den måde spiller alle faktorer sammen og har en indflydelse på din væren i verden.

2. Self-efficacy (mestringstiltro)

Begrebet self-efficacy henviser til troen på egne evner og om du har handlekompetencer til at påvirke din egen livssituation. Self-efficacy er essentielt i arbejdet med smerter, da troen på egne evner og mulighed for at have indflydelse på eget liv, kan give dig en følelse af at være i kontrol og dermed mindske følelser som magtesløshed og fortvivlelse.

Videnskaben peger på, at din tiltro, eller mangel på samme, og forestillinger om fremtiden kan være med til at forudsige den prognose, som du har fået stillet [1].

3. Tryghed, frygt, katastrofetanker og bekymringer

Tryghed udspringer ofte af self-efficacy; en højere self-efficacy er for mange forbundet med en øget tryghed. En følelse af tryghed er en essentiel forudsætning for læring og udvikling.

I modsætningen til tryghed ser vi frygt. Frygt kan opstå, hvis du oplever usikkerhed i forhold til den situation, du er i. Du kan have dårlige erfaringer med tidligere behandlinger eller behandlere, frygt for bestemte bevægelser, for at komme til skade eller frygt i forhold til fremtiden.

De forskellige bekymringer og begrænsende overbevisninger, du kan have, er i høj grad et vigtigt element, at tage hånd om for derigennem at opnå en øget tryghed i situationen.

4. Smerteforståelse

Der hersker en generel opfattelse i samfundet om, at smerte er en biomedicinsk forekomst, hvor vævsskade og slid anses som årsag til smerter. Men efterhånden tyder al forskning på, at smerte skal ses som en biopsykosociale (biologisk, psykologisk og social) problematik, hvor smerter har en multifaktoriel baggrund.

Vores krop er et økosystem! Der er derfor mange faktorer, der påvirker din smerteoplevelse. En øget forståelse af smerte kan skabe tryghed, self-efficacy og flere muligheder i forhold til at arbejde med smerten.

5. Tid

Det lidt kedelige punkt, men en undervurderet og essentiel faktor, nemlig tid. Tid har en stor indvirkning på smerter, men bliver ofte “glemt”, da du jo ikke har en indflydelse på tidens gang.

Skader heler sig selv over tid; 66% af alle diskusprolapser reabsorberes af sig selv inden for et år uden behandling [2] og 90% af alle rygsmerter vil gå væk af sig selv inden for 6 uger [3].

Derfor har tid selvfølgelig noget at skulle have sagt i arbejdet med smerter.

6. Søvn

Endnu en undervurderet faktor - og det er på trods af at langt størstedelen af befolkningen er bevidst om søvnens vigtighed i forhold til vores velvære og sundhed.

Vigtigheden af søvnen ses blandt andet ved at vores smertetærskel falder, hvis vi ikke får tilstrækkeligt med søvn over en længere periode. Søvn og hvile har ligeledes evnen til at påvirke andre mekanismer i kroppen (både i en positiv og negativ retning) - netop fordi kroppen er et økosystem.

7. Stress

Stress kan på kort set hjælpe dig med at præstere til eksamen, til et møde eller øge din produktivitet. Men en periode med længerevarende stress kan have negative konsekvenser for din smerteoplevelser (foruden de andre negative konsekvenser ved langvarig stress).

Det handler derfor om at identificere og adressere de forskellige former for stress i dit liv. Det kan være i relationer, på arbejdet eller et helt tredje sted. Når kilden til stressen er identificeret, må du finde metoder, hvorpå du kan nedsætte dit samlede stressniveau til en passende mængde.

8. Dagligdagsaktiviteter - at efterstræbe normalitet

I forsøget på at håndtere eller udholde smerter, er der mange, der undgår at tage på arbejde, prøver at lave mindre i hverdagen generelt, holder pause med fritidsaktiviteter eller undgår leg og bevægelse med deres børn.

Men ved at undgå disse dagligdagsaktiviteter, kan du faktisk opleve en række negative bivirkninger, da du måske undgår nogle aktiviteter, som kan have en positiv indflydelse på din generelle ve og vel.

Kroppen er et økosystem og alt påvirker din situation. Derfor kan dét at lave mindre af dét, du gerne vil, have en samlet negativ indflydelse på din smertehåndtering og dermed være en uhensigtsmæssig copingstrategi. Prøv derfor at leve livet så almindelig som dine smerter tillader dig. Og det lyder selvfølgelig lettere end det ofte er.

9. Træning

Fysisk aktivitet - gerne med udgangspunkt i noget, du kan lide at lave, er essentielt i smertehåndtering. Forskningen tyder på, at den specifikke aktivitet ikke er så vigtig - du kan løbe, svømme, gå en tur, styrketræne osv., det vigtigste er at du er fysisk aktiv [4-7].

Hvis du beskæftiger dig med aktiviteter, som du har lyst til, så er chancen for at du vedligeholder dem konsistent, markant større. Som behandler eller personlig træner er det derfor vigtigt, at du finder ud af, hvad klienten har lyst til, frem for hvad du selv mener, at klienten bør gøre.

10. Undgåelsesadfærd - fear avoidance

Undgåelse kan være en fin strategi på kort sigt, men på lang sigt bør du gradvist udfordre dine overbevisninger omkring øvelser og situationer, der førhen har forvoldt smerte. Hvis du undgår bevægelser eller situationer resten af dit liv, så er chancerne for at du bliver bedre til at håndtere dem, meget små.

Undgåelsesstrategien kan ofte blive mere og mere omfattende, dermed udelukkes flere og flere bevægelser eller situationer fra træningen og hverdag generelt. Det ses ofte, at folk har en liste med forbudte øvelser, som de frygter og forbinder med smerte og derfor aldrig laver dem.

Men med en grundlæggende holdning om at "alt hvad din krop kan, må den", er du mere fri (både mentalt og fysisk) til at bevæge dig varieret og uden frygt.

11. Udfordre din krop

En simpel analogi til at forstå proprioception er, at anse det som hjernens kort over kroppen. I hjernen er hver del af kroppen organiseret på en måde, så de repræsenterer de forskellige kropsdele, ligesom landene på et verdenskort repræsenterer lande.

Kropskortet omhandler din hjernes evne til at fornemme de relative positioner og bevægelser af dine forskellige kropsdele. De kropsdele du bevæger ofte, er trygge, mere smidige og mere flydende bevægelser, mens de kropsdele, positioner eller yderstillinger, du sjældent anvender kan være mere sløret og fjerne.

Det gør at nervesystemet kan være mere beskyttende; du oplever måske flere spændinger, mindre bevægelighed og muligvis flere smerter. Den bedste måde at gøre kropskortet mere klart og flydende på, er gennem gradvis eksponering for nye bevægelser, stillinger og belastninger.

12. Dosering

Dosering af træning relaterer sig til hvor meget, hvor ofte, hvor hurtigt, hvor tungt og hvor længe du træner; for lidt træning kan give smerter, men det kan for meget træning ligeså.

Kunsten ligger i at finde den passende dosering, som du samtidig kan restituere fra. Gennem gradvis eksponering kan du bygge din træningsmængde op, så du kan håndtere en større dosering. Det kræver tålmodighed, men det gavner dig i sidste ende.

13. Forklaringer om smerter

De forklaringer du får om dine smerter, kan have en stor betydning for din håndtering af dem. Hvis du får af vide, at du har ondt i ryggen, fordi den er svag, asymmetrisk, skæv, ubalanceret osv., kan der opstå en frygt for at bruge din ryg.

Det kaldes nocebo. Nocebo er det omvendte af det mere kendte begreb "placebo". De to begreber er væsentlige, da dine forventninger påvirker udfaldet – placebo kender du måske som den positive påvirkning, mens nocebo er den negative. Dine overbevisninger omkring smerte derfor essentielle for dit oplevelse.

14. Erfaringer og tidligere oplevelser

Vi har en tendens til primært at bide mærke i ting, der understøtter de holdninger og erfaringer, som vi i forvejen har. Hvis du har en forventning om at bestemte bevægelser eller øvelser kommer til at gøre ondt, så er der større risiko for, at du primært fokuserer på det, der bekræfter din overbevisning.

Samtidig ignorerer du ubevidst eventuelle modstridende beviser. Hvis du kan kigge kritisk og nuanceret på de erfaringer og oplevelser, du har, er der større chance for at du kan ændre din forventning.

15. Forventninger til fremtiden

Det er vigtigt, at dine forventninger er fagligt realistiske og at det er forventninger, der giver håb for fremtiden. Tager dine forventninger om fremtiden dig i den retning, du gerne vil? Eller holdes du fast i forhindrende overbevisninger, der ikke nuancerer dit håb for fremtiden?

16. Restitution og hvile

Det parasympatiske nervesystem er den del af nervesystemet, der er ansvarlig for din restitution og hvile. Vejrtrækningsøvelser og meditation er nogle af de mere kendte restitutionsøvelser, men fx dét at læse en bog, lægge puslespil eller strikke kan også være afslappende aktiviteter. Aktiviteterne er med til at skabe en tilstedeværelse i egen krop og give sindet en ro.

Når du har fokus på vejrtrækning, kommer til at tænke på noget andet og derefter flytter fokus tilbage på vejrtrækning, er det “a biceps curl for your brain”Dan Harris

17. Kost

Om du er i kalorieunderskud eller kalorieoverskud har en indvirkning på kroppen. Kroppen er et økosystem, hvor mange elementer er gensidig afhængige. Hvis du har været i et længerevarende og stort kalorieunderskud, og samtidig har holdt træningsvolumen og intensitet oppe, kan kroppen have svært ved at restituere tilstrækkeligt.

Samtidig kan et længerevarende kalorieoverskud ligeledes have negative indflydelse på dine symptomer. En sund og varieret kost med rigt indhold af frugt, grønt, fiber, protein, kulhydrat og fedt er anbefalelsesværdig.

18. Økonomisk tryghed

Som de ovenstående punkter tydeliggør, er smerter langtfra kun et symptom på, at der er noget fysisk galt med en kropsdel. Smerter er i ligeså høj grad en beskyttelsesmekanisme for trusler imod vores væsen.

Ikke at kunne betale sin husleje eller ikke kunne forsørge sin familie kan være en stor stressfaktor, og den manglende tryghed i hverdagen kan forværre dine symptomer.

19. Work-life balance

Det er individuelt, hvad balancen mellem dit arbejdsliv og familieliv er, men det er essentielt at overveje, hvad din balance er. Hvordan vil du gerne have din hverdag ser ud? Og stemmer det nogenlunde overens med den nuværende realitet? At leve et liv, der er meningsfuldt og giver dig værdi, vil være vigtigt ift. din oplevelse af smerter og livskvalitet generelt.

20. Relationer

Følelsen af ensomhed og manglende sociale relationer kan forstærke de negative tanker om fremtiden, skabe søvnproblemer pga. tankemylder og generelt tilføje din organisme yderligere stress. Derfor er det vigtigt at overveje, om der er noget i dit sociale liv, der kan påvirke dig, og dine forventninger til fremtiden, i en mere positiv retning.

21. Tålmodighed

At nævne tålmodighed kan lyde lidt som en kliché, men når du er i en længerevarende proces, så er det essentielt at have tålmodighed. Fremgang er meget sjældent lineær, men ligesom alt andet går det op og ned. Derfor er det vigtigt ikke at zoome for meget ind på de enkelte ‘små-nedture’, men bevare det overordnede overblik og have tiltro til at det går i den rigtige retning over tid.

22. Løfteteknik

Der findes ikke én universel teknik i styrketræningsøvelser, der er "rigtig" eller "forkert" for alle - det handler om kontekst og intentionen med løftet.

Der kan være bestemte bevægelser, der kan være ekstra sensitive, hvorfor det kan give mening at ændre på din teknik. Hvis du fx altid står smalt i squat og du oplever smerte i din hofte, så kan det være en god idé at gøre standen en smule bredere i en periode, så du får en anden, mindre smertefuld, oplevelse med bevægelsen.

Ændringerne i teknik laves ikke fordi dén teknik er mere rigtig end den anden, men fordi de symptomer eller smerter du oplever lige nu, bliver mindre med en teknik. Det er selvfølgelig helt okay at ændre på noget, der føles ubehageligt, så det bliver en mere behagelig oplevelse. Men på lang sigt bør du udforske en større teknisk variation.

Det kan også være en fordel for din performance at optimere din teknik til din kropsbygning.

23. Målsætning

Det er vigtigt at din målsætning er realistisk og meningsfuld. Den behøver ikke nødvendigvis at være træningsrelateret - for mange er det ikke vigtigt, hvor mange kg de kan løfte, men derimod at kunne udføre dagligdagsaktiviteter, at lege med deres børn og kunne udføre deres arbejde.

Du kan spørge dig selv; “Hvad ville jeg gerne kunne gøre i morgen, hvis jeg ikke havde ondt?” - svaret på dét spørgsmål kan lede dig i retning af dét der er vigtigt og meningsfuldt i dit liv. Måden, hvorpå du kan opnå din overordnet målsætning, er ved at lave mindre delmål og lade dem være en del af processen.

24. Din træners/behandlers personlighed

Det er ikke en nødvendighed at have en træner eller behandler, men hvis du har én, så er relationen mellem jer vigtig.

Den kemi, du har med din træner eller behandler, kaldes den terapeutiske alliance. Den terapeutiske alliance refererer til jeres fælles samarbejde og interne forhold. Studier viser, at selve metoden eller tilgangen til træningen eller smertehåndteringen er mindre vigtigt - det er derimod klientens og behandlerens alliance, der er essentiel [8].

En god alliance bygger på gensidig respekt, tryghed og accepteret. En positiv terapeutisk alliance kan forbedre effekten af evidensbaseret behandlingen, mens en negativ alliance kan forværre effekten af en evidensbaseret behandlings [9].

25. Manuel behandling

Punktet omkring manuel behandling kommer bevidst efter det relationelle mellem klient og behandler/træner. Selve teknikken eller metoden af den manuelle behandling er mindre vigtigt end personen, der udfører den - og relationen mellem jer.

Manuel behandling kan være give en kortvarig effekt (smertelindring), men det ændrer ikke noget strukturelt eller bidrager med andre sundhedseffekter (i modsætning til træning).

Derfor bør manuel behandling ikke være den primære eller eneste strategi, når du arbejder med smerter. Hvis den kortvarige effekt gør, at du kan træne, komme til sociale arrangementer eller generelt giver dig muligheden for at gøre nogle meningsfulde ting i din hverdag, så kan den manuelle behandling påvirke din smerteoplevelse i en positiv retning.

Da teknikken eller metoden af den manuelle behandling er mindre vigtigt, så kan du trygt vælge den behandlingsform, du synes, er den bedste for dig. Husk dog på at det sjældent er nødvendigt med manuel behandling.

26. Formen af fysisk aktivitet

Generelt virker alle former for fysisk aktivitet godt for smerter. Formen af den fysiske aktivitet er mindre vigtig - det vigtigste er at du er aktiv. Der findes ingen magisk løsning eller ideel fremgangsmåde, der sikrer at du bliver smertefri. Hvis du elsker yoga, dans eller kapgang, så er det et udmærket udgangspunkt i forhold til at være aktiv.

Hvis du har et fysisk aktivt arbejde, så kan du med fordel være opmærksom på paradokset om fysisk aktivitet.

27. Selvværd, skyld og skam

En negativ og skamfuldt tankegang kan påvirke din smerteoplevelse i en negativ retning. Det er vigtigt at være bevidst om din tankegang og om den tager dig i den retning, du gerne vil. Hvis du er tynget af opslidende tanker omkring dig selv, din situation eller dine kompetencer, så vil du ofte have svært ved at se fremtiden i et positiv lys.

28. Kultur og religion

I Vesten har har vi generelt en meget mekanisk forståelse af smerte, mens dele af Østen har en helt anden, mere spirituel, overbevisning omkring smerternes opståen. Jacob og hans kollega Simon var på en tur til Taiwan, hvor de underviste i smerter og nervesystemet.

Som en del af foredraget behandlede Simon en klient foran de andre kursister. Klienten oplevede rygsmerter, og da Simon spurgte, hvilke mekanismer hun mente, der lå til grund for smerterne, svarede hun “onde ånder” - en straf fra et tidligere liv.

Simon spurgte mere ind til, hvordan han kunne hjælpe hende, hvortil hun svarede, at han kunne hjælpe hende med at træne ryggen. Det understreger alle de faktorer, der er involveret i arbejdet med smerte, og hvordan din opfattelse kan være influeret af de kulturelle og religiøse traditioner.

29. Livssyn

Dit syn på livet lægger fundamentet for arbejdet med smerte. Hvis du tilgår livet med et åbent og nysgerrigt sind, har du sandsynligvis troen på at kunne ændre din livssituation. Du kan se løsninger, handlinger og prøve at finde ud af, hvordan du kan påvirke sin situation i en positiv retning.

30. Medicin

Medicin virker smertelindrende på den korte bane, men på den lange bane er medicin mod kroniske smerter ikke en holdbar løsning. Medicin kan lindre smerter kortvarigt, så du kan opleve færre gener - men ofte opbygger du en tolerance for medicinen og du skal derfor tage større doser for at opnå smertelindringen.

Afhængig af medicintypen, styrken af dem samt dosis, så vil der være bivirkninger og de kan være afhængighedsskabende, hvorfor det ikke er en holdbar løsning på længere sigt.

6 punkter du IKKE skal spilde din tid på

Denne liste kunne være uendeligt lang, men her har vi udvalgt en håndfuld ekstra punkter, som mange fokuserer på i jagten på at blive smertefri - og som de ikke burde bruge så meget energi på.

1. Rette fejl og skævheder

Ofte har vi i Vesten en meget strukturalistisk tankegang, når det kommer til smerter; smerter kommer fra kroppen, fordi der er noget galt i kroppen. Men nu ved du, at smerte i virkeligheden er et output fra hjernen - ikke fra kroppen. Vores kroppe er asymmetriske, der er styrkeforskelle og der er ubalancer - og der er lavet talrige studier, der viser, at det ikke hænger sammen med smerte [10].

Din krop er et økosystem og smerteopfattelsen påvirkes af mange forskellige faktorer. Derfor giver det ikke mening at have primært fokus på en strukturelle tankegang.

2. Symmetri og balance er ikke et mål

Du kan man fordel lade være med at bestræbe dig efter at opnå symmetri, balance og udligning af skævheder. Det er på generel basis spild af tid i målet om at blive smertefri og det stjæler fokus fra alt dét, der faktisk har en positiv effekt på smerter.

3. Fascia og andre specifikke strukturer

Ofte modtager klienter manuel behandling, da de har en overbevisning om at strukturerne i kroppen kan (og bør) ændres. Men fascia og bindevæv er yderst stærkt og der skal påføres enormt store kræfter, hvis du skulle ændre dem.

Ingen behandler bruger så store krafter - og gudskelov for det, for så ville de udøve skade på deres klienter. Når der bruges forskellige former for manuel terapi, sker der en ændring i nervesystemet, som kan få fx musklerne til at slappe mere af. Der ses ikke strukturelle ændringer, da det er stort set umuligt at fremprovokere ved kortvarige manuelle behandlinger.

4. Kropsholdning

Tanken om “god” og “dårlig” kropsholdning er forældet. Der er ingen sammenhæng mellem kropsholdning og smerter. Der er ingen kropsholdning, der er mere rigtig, ideel eller perfekt end andre. Hvis ordrerne “Ret dig op”, “Skuldrene tilbage” eller kropsholdskorrigerende tøjer var effektive i forhold til at ændre på kropsholdningen, så havde folk fået positive resultater ved at anvendt dem.

Hvis dét at sidde i en bestemt position kan være smertelindrende, så er det helt fint - på kort sigt. Kropsholdning bør være bevægelse og bør varieres i løbet af dagen, da alle positioner kan opleves som trættende og anstrengende i længere tid ad gangen.

Det siges populært, at den næste position er den bedste.

5. Kosttilskud

Der er meget få kosttilskud, der har en indvirkning på smerter. Fiskeolie kan muligvis have en lille effekt på smerter ved visse typer af gigt, men det er i en lille grad, så de ovenstående 30 punkter vil formentlig bidrage med en langt mere positiv effekt. Produkter fra TV-shop og diverse reklamer med store magiske løfter vil næsten altid være spild af både tid og penge.

6. Alder, genetik og skader på kroppen

Alder, genetik og skader på kroppen kan naturligvis have en betydning for smerter. Men du kan ikke aktivt gøre noget ved det. Derfor er det tæt på spild af tid og energi at fokusere på. Læg i stedet dit fokus der hvor du kan gøre en positiv forskel for dig selv.

Lyt til episode 32

Du kan høre episode 32 i Apple Podcasts her.
Du kan høre episode 32 på Spotify her.
Du kan downloade episode 32 fra Libsyn her.

Se oversigten over alle episoder af podcasten her.

Du kan også streame episoden direkte her: