5 strategier til at reducere kroniske smerter Let øvet

Denne artikel er oprindeligt skrevet af Todd Hargrove på engelsk og efter aftale oversat af mig med ændringer samt tilføjelser i samarbejde med Simon Kirkegaard fra Smertevidenskab.dk.

I denne artikel diskuterede jeg det faktum, at kroniske smerter ofte ikke kan tilskrives fysiske skader på kroppen, men ofte har mere at gøre med forandringer i vores nervesystems måde at fungere og fortolke faresignaler på.

Med andre ord er nervesystemet øget følsomt og fastholdt i at beskytte et område selvom en eventuel vævsskade er helet så godt som muligt. Dette kan medføre at vores naturlige alarmsystem reagerer for ofte, for hårdt og for længe uden nogen åbenlys årsag. Hvis dette er tilfældet, har du brug en strategi, der retter sig mod hjernen og ikke kun kroppen, hvis du vil reducere smerterne - eller blive helt smertefri.

Strategi 1: Skab støj som overdøver faresignalerne

En måde hvorpå bevægelse, motion eller behandling kan reducere smerte er fænomenet sensorisk gating. Sensorisk gating betyder, at bearbejdelsen og opfattelsen af faresignaler fra kroppen reduceres ved at andre konkurrerende sanseinformationer, som bliver sendt via hurtigere transmissionsledninger, kommer først.

Hvis dit nervesystem har travlt med at behandle andre signaler, der skyldes bevægelse og/eller berøring, har det mindre en evne til at opfatte og behandle faresignaler. De fleste har prøvet instinktivt at bruge sensorisk gating ved at gnide på eller bevæge et område, de netop har slået. Når du bevæger eller gnider på området, sendes der sensoriske signaler til hjernen, som konkurrerer med faresignalerne og reducerer deres negative effekt i hjernen.

En aktiv muskelkontraktion vil også tjene til at reducere opfattelsen af en smertefuld stimulus på huden. Faktisk er smerteopfattelsen reduceret både under og 10-15 minutter efter energisk motion. Men al sensorisk gating er ikke ens. Det antages, at sensorisk gating og den resulterende smertelindring vil være større:

1. Når det konkurrerende stimulus er tættere på det smertefulde område
2. Når den konkurrerende stimulus er mere interessant og ny
3. Når stimulus kommer fra aktiv bevægelse frem for passiv bevægelse eller berøring

Baseret på ovenstående kan vi konkludere, at sensorisk gating sandsynligvis vil have størst effekt med aktiv bevægelse, der er ny, spændende, rig på proprioceptiv (information til ledsansen, der informerer hjernen om de enkelte kropsdeles position) og sensorisk information og i nærheden af det smertefulde område - dog uden at forværre smerten.

Et eksempel kunne være at forsøge at mindske smerter i knæet ved at lave langsomme, opmærksomme, ikke-truende, nye og interessante bevægelser med ankel og hofteled uden at forårsage smerter i knæet. Dette gøres blandt andet i behandlingssystemer som Feldenkrais og Z-Health.

Denne teori er en glimrende måde at forstå hvordan bevægelse, fysisk aktivitet eller behandling kan få os til at opleve forbedring. Faktisk kan en stor mængde af smertelindring, der opstår ved disse modaliteter sandsynligvis forklares ved netop denne mekanisme i sammenhold med strategi nr. 2.

Det betyder også at du i højere grad kan træne noget du synes er sjovt fremfor helt specifikke udvalgte øvelser - det viser den moderne smertevidenskab os.

Strategi 2: Forfin dine kropskort

Din hjerne styrer al bevægelse og det gør den ud fra de såkaldte kropskort, som er neuronale netværk i hjernen, du kan tænke på som repræsentationer eller kort over dine forskellige kropsdele. En slags virtuel krop - i hjernen. Hvad smerter angår, er denne virtuelle repræsentation dog din hjernes virkelighed. Hvis din hjernes kropskort siger, at din venstre arm er i brand, vil det føles som om din venstre arm er i brand, selvom den muligvis ikke er det - eller hvis du endda ikke har en venstre arm.

Fantomsmerter er en meget ubehagelig og almindelig lidelse for folk med amputerede lemmer, hvor patienten oplever smerter i den legemsdel, som er amputeret. Dette er et kraftfuldt eksempel på, hvordan den virtuelle krop og vores egen krop bindes sammen således at når hjernen producerer smerte baseret på vores virtuelle kropskort, så opleves det i dette eksempel i en kropsdel, som vi faktisk ikke længere har fysisk.

Mange studier har vist at hvis vores kropskort ikke er opdateret med hvordan vores krop ser ud og hvad den kan, er der risiko for at opleve smerte. Forestil dig eksempelvis at du har et Krakkort over København fra 1980 og skal fra A til B. Ville du føle dig tryg, når du bruger kortet fra 1980?

Derfor er det fordelagtigt, at vores kropskort er så klare og præcise som muligt, således at hjernen ikke fejlagtigt producerer smerte eller fejltolker normal sensorisk information som faresignaler - eller på anden måde bliver truet af det faktum, at den ikke rigtig ved, hvor kroppen er eller hvordan den kan bevæge sig godt.

Husk på, at alle smerter er alarmsignaler (handlingssignal), der opstår, når hjernen vurderer at du er truet. Hjernen kan altså føle sig truet af ikke at have et nøjagtigt kort over visse led, ligesom vi ville føle os usikre ved at løbe ind i et mørkt rum uden lys eller ved at bruge et elværktøj med bind for øjnene.

Hvis du gik ind i en mørk kælder og dit ben berører noget ukendt og vådt i rummet, kan det være du ville skrige, selvom der egentlig ikke er sket noget. Tilsvarende kan hjernen skabe smerte i et led, hvor den ikke har præcise oplysninger om, hvad der foregår der.

Vores kropkort udvikles og ændres primært gennem den sensoriske feedback, der kommer fra bevægelse og berøring. Disse modifikationer sker meget hurtigt og kontinuerligt. Uden at se, prøv at fornemme hvilken retning din højre storetå nøjagtig peger. Bevæg nu tåen langsomt i en cirkel i et par sekunder, lad den hvile og prøv så igen at fornemme, hvor den peger.

Det bør nu være lettere at fornemme retningen af din højre tå i forhold til venstre. Hvis du bruger et minut eller to på forsigtigt og langsomt at skrive alfabetet med dine tæer, vil du opdage, at hele foden nu er nemmere at sanse og bevæge på en koordineret måde.

Ændringen sker ikke i din fod, men i den virtuelle fod i din hjerne - altså kropskortet.

De sensoriske oplysninger fra bevægelsen har udfyldt nogle huller eller blinde pletter i hjernens kort. Det er godt, fordi hvis smerte er produktet af et overfølsomt alarmsystem, vil en mere præcis fornemmelse af, hvad der foregår i foden, føre til færre alarmer. Vi vil yderligere forvente, at det tydeligere kort og forbedrede bevægelsesfærdigheder vil reducere truslen fra anklen, hvilket også kan mindske smerter. Faktisk oplever mange mennesker, der udfører denne øvelse, at det med det samme føles blødere, nemmere, mere afbalanceret og muligvis mindre smertefuldt eller smertefrit at bevæge sig.

Nogle mener at de fleste resultater af behandlinger og bevægelse skyldes ændringer i hjernens kropskort, som opstår ved berøring eller bevægelse. Pilates, yoga og tai chi giver interessant sensorisk feedback fra ny bevægelse, der fodrer kortene. Behandling, massage og manuelle behandlingsteknikker (som kiropraktik og måske endda akupunktur) giver nye og interessante berøringsstimuli, der kan have samme virkning.

Så hvad er den bedste måde at forfine hjernens kropskort på? Ligesom med sensorisk gating, er justeringer på de proprioceptive kort mere tilbøjelige til at forekomme med aktive bevægelser, der er langsomme, opmærksomme, anderledes, udforskende og målrettede. Babyer udvikler deres forståelse af hvor deres lemmer er i rummet med netop denne form for bevægelse.

Læs også: Gradvis eksponering: vejen til smertefrihed

Strategi 3: Udvikl dine bevægelsesevner

Smerter er ofte relateret til en bestemt bevægelse. For eksempel er der ingen smerter, indtil du bøjer dit knæ på en bestemt måde, drejer din rygsøjle på en bestemt måde eller sidder i en stol på en bestemt måde. Uanset årsagen, mener dit CNS, at den pågældende bevægelse eller position er uhensigtmæssig og derfor producerer den smerten for at få dig til at undgå dette.

En strategi for at mindske smerten er at bevæge sig på en meget mild og lidt anderledes måde, der ikke opfattes truende af CNS. Generelt kan vi forvente, at jo mere du bevæger dig med koordination, kontrol og effektivitet, jo mindre truende vil CNS opfatte denne bevægelse. Derfor anbefales det at du forbedrer din bevægelsesevne som en måde at give CNS nogle gode nyheder, der vil reducere den opfattede trussel i forbindelse med bevægelse.

Det betyder, at alt du gør for at forbedre dine bevægelsesfærdigheder og fysiske kapacitet sandsynligvis vil hjælpe dig med at reducere smerten. Dette kan være endnu en grund til at pilates, yoga, tai chi, kampsport, dans eller vægttræning kan mindske smerter - forbedret bevægelsesfærdighed og opdaterede kropskort, som sænker den opfattede trussel ved bevægelse.

Mange vil forklare de terapeutiske aspekter af forbedret bevægelse i rent fysiske termer - mere effektiv bevægelse medfører bedre funktion og kontrol af kroppen, hvilket reducerer smerte. Det er formentligt en del af det samlede billede, men som nævnt i tidligere artikler, er skade ikke lig med smerte - og omvendt. Det er dog sikkert, at forbedret koordinering og opdaterede kropskort beroliger nervesystemet ved at sænke de opfattede farer ved bevægelse.

Strategi 4: Ignorer ikke smerte

Smerte er først og fremmest en overlevelsesmekanisme designet til at opfordre dig til at handle og ændre på det hjernen opfatter som værende en trussel. Hvis du ignorerer det signal, kan det føre til problemer. Når et vindue på din computerskærm siger at der er en virus, løser du ikke problemet ved at minimere eller vinduet hver gang det popper op. Ligeledes bør du ikke løse smerterproblemer ved blot at ignorere dem.

For at forstå hvad der menes med "handle og ændre på", er tørst et godt eksempel. Det er et signal om, at du er dehydreret og har brug for at drikke. Tørsten vil gå væk, så snart din hjerne konkluderer, at du har drukket en passende mængde væske, hvilket er før de dehydrerede væv rent faktisk har fået væske.

Tørsten slutter altså, når hjernen konkluderer, at handlinger og ændringer er sket, den venter ikke indtil problemet faktisk er løst.

Smerte fungerer på samme måde. Hjernen vil ofte stoppe med at producere smerte af sig selv på trods af ingen yderligere vævsheling har fundet sted, når den vurderer at den rigtige handling er foretaget. Har du nogensinde lagt mærke til, at du fik bedre, så snart du gik ind på lægens kontor og derefter var du frustreret, fordi du ikke havde noget at fremvise? Måske sker det, fordi hjernen konkluderer, at du har truffet en passende beslutning for at løse det opfattede problem og at smerte derfor ikke længere er nødvendigt for at skabe handling.

Det er en kedelig kendsgerning, at smerte ofte kommer uden åbenlys årsag. På den anden side er det en god nyhed, at smerten også kan forsvinde uden åbenlys årsag. Så selvom du ikke ved hvad du skal gøre ved dine smerter (det gør de færreste), vil enhver rimelig handling, du foretager dig have en chance for at virke - selv hvis du ikke gør noget for at afhjælpe de faktiske vævsskader (forudsat der overhovedet var en skade i første omgang).

Hvad din hjerne anser som en tilstrækkelig ændring er vanskeligt at forudse, men nogle gode bud kunne være bevægelse, hvile, massage, boblebad, empatisk pleje (gerne fra en professionel behandler med autoritet), søvn, en god samtale med en du har nær, se en god film eller andre aktiviteter, som får dig til at slappe af og behandling af en sundshedsfaglig person med opdateret viden om smerter.

Akupunktur og andre modaliteter baseret på placebo kan også have effekt. Simuleret (falsk) akupunktur virker lige så godt som ægte akupunktur til at kurere smerter. Simulerede operationer har også stor effekt på smerter. Disse tiltag er baseret på placebo, men forklaringen bag effekten er, at hjernen konkluderer, at du har foretaget handlinger, som gør produktionen af smerte overflødig.

Placebo virker nogle gange, så prøv endelig. Paradoksalt nok betyder det sandsynligvis ikke så meget, at du godt ved at handlingen baserer sig på placebo - det virker stadig.

Det gælder altså ikke om at ignorere smerter, men at prøve at forstå dem og håndtere dem således at de fylder mindre i din hverdag og giver dig mulighed for at fokusere på de ting i livet, der giver dig værdi. Ligesom med computervirusser, kan smerter blive mere uhensigtsmæssige hvis de ignoreres end hvis de håndteres ud fra en god handlingsplan.

Hør podcast #25 om hvorfor flere og flere får kroniske smerter.

Strategi 5: Gør ikke akut smerte til kroniske smerter

I artiklen om 7 ting du bør vide om smertevidenskab, som jeg linkede til i starten af denne artikel, diskuterede jeg den uheldige omstændighed, at desto længere du oplever smerte, jo lettere bliver det at opleve netop denne smerte.

Det er en konsekvens af mange komplicerede fysiologiske faktorer samt en meget grundlæggende proces, hvor de nervebaner og netværk, der er ansvarlige for at sende faresignaler lettere bliver bedre til denne funktion desto flere gange de anvendes. Det er ligesom når en sti skabes i skoven - jo flere gange nogle går på stien, jo klarere bliver den - og jo mere sandsynligt er det at denne vej vælges igen.

I nogle tilfælde kan du bruge denne viden til at forebygge, at en akut smerte bliver mere vedholdende og kronisk smerte. Forestil dig, at du slår din fod og har en mindre smerte, du har mistanke om vil gå væk om et par dage, hvis du holder op med at løbe. Men du vælger at fortsætte og løber alligevel samme distance og tempo, fordi smerten er mindre og du ikke ønsker at miste træningsdage.

Det virker ikke til at at gøre smerten værre, men du oplever at smerten heller ikke går væk. Seks måneder senere, er smerten der stadig og nu vil den ikke gå væk selv når du tager et par dage fri. Efter et par måneder endnu, bliver smerten aktiveret ved lavere og lavere tærskel, måske allerede når du går - der skal altså mindre og mindre belastning til før du mærker smerten.

Det giver god mening at se på doseringen af løbet, mens løbestilen og løbeteknikken måske ikke bør være i hovedfokus.

Og nu er det virkeligt begyndt at forstyrre dit løb og du har brug for smertestillende piller for at fortsætte. Et lille problem er nu forstørret til et stort problem, fordi smerter kan avle smerte. Måske vil du eller nogle eksperter fejlagtigt konkludere, at du har senebetændelse eller et overbelastningsyndrom, når det eneste reelle problem er et sensitivt nervesystem.

Mange professionelle eliteidrætsudøvere oplever stor smerte i meget simple hverdagssituationer som at gå op og ned ad trapper. Dette sker sandsynligvis ikke på grund af den fysiske belastning på deres krop, men en omprogrammering og øget følsomhed af deres nervesystem, der fundet sted over længere tid.

Når du er professionel kan du ikke bare tage fri indtil smerten stopper. Du træner og konkurrerer gennem smerten - nogle gange i årevis. Det er en perfekt opskrift på at omprogrammere dit nervesystem til at producere og opleve smerte. At fortsætte på trods af smerte kan være nødvendigt for at nå det højeste niveau i elitesport, men det er samtidig en uheldig måde at udvikle nogle langvarige og ubehagelige smerteproblematikker.

Elitesport har ikke noget med sundhed at gøre. Af samme årsager er spiseforstyrrelser i elitesport også ganske udbredte.

Husk, at smerte kan avle smerte - det vi gør igen og igen, bliver vi bedre til - så undgå at ignorere smerter.

Der er mange muligheder for at få det bedre - find inspiration i vores podcast om de vigtigste fokuspunkter om smerter eller få hjælp tilpasset præcis dig med et smerteforløb på Vesterbro i København.

Opsummering

De ovennævnte fem strategier kan alle være med til at reducere den opfattede trussel af CNS. Sensorisk gating, forbedring af hjernens kropskort og dine bevægelsesfærdigheder tegner sig sandsynligvis for en del af effekten i de fleste behandlinger eller bevægelsesterapier.

Andre væsentlige faktorer ved længervarende (kroniske) smerter er søvn, stress og fejlinformation omkring ens fysiske tilstand.

Pointen med ovenstående fem strategier er ikke at én strategi er overlegen, så kombiner gerne alle fem strategier. Forhåbentligt kan de være med til at lette dine smerte og starte processen tilbage til en smertefri hverdag.